常用冠心病治疗药物的合理应用探讨常用冠心病治疗药物的合理应用探讨【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2010）03—24—02冠心病是临床常见病，药物治疗是该病的治疗方法之一。为了提高药物治疗水平，减少药物不良反应的发生，笔者就常用冠心病治疗药物的合理应用方法探讨如下。1硝酸酯硝酸酯是适应证广泛的抗心绞痛药，可用于：⑴缓解心绞痛发作；（2）预防心绞痛发作；（3）辅助治疗急性心肌梗死；（4）治疗急性或慢性心力衰竭；（5）辅助治疗收缩期高血压。硝酸酯可缓解冠心病症状,但不影响预后。易产生耐药性是其最大弊端，调整给药方法、使血药浓度有一“空白”期、提供疏基供体、同时服用乙酰半胱氨酸或卡托普利，或与ARB卡维地洛（具有抗氧化作用）等合用可减少产生耐药性。口服宜选用单硝酸异山梨酯各种制剂，静脉宜选用二硝酸异山梨酯制剂。2受体阻滞剂B受体阻滞剂在冠心病的治疗中有独特地位，是冠心病患者急性期和长期治疗的必须用药，可有效改善心绞痛症状，减少发作,提高运动耐量;可显著减少不稳定性心绞痛患者心肌缺血，降低心肌梗死危险;显著降低心肌梗死患者短期和长期死亡率。如无禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者无论有无心肌梗死史，均应接受B受体阻滞剂治疗。B受体阻滞剂也是不稳定性心绞痛患者急性期治疗和二级预防的首选药之一;所有心肌梗死患者急性期都应该口服B受体阻滞剂。目前临床B受体阻滞剂的使用率太低，剂量偏小。CCS-2研究表明，中国人群对美托洛尔的耐受性与西方人群相似。3肾素-血管紧张素一醛固酮系统阻滞剂3.1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI在冠心病二级预防中的应用应遵循循证医学的原则。多项指南提出，左室射血分数(LVEF)^40%和合并高血压、糖尿病、慢性肾病的冠心病患者，除非有禁忌症，都应开始并持续使用ACEI;所有冠心病患者均可考虑使用ACEI;LVEF止常的低危患者，心血管危险因素已得到很好控制以及已行血运重建的患者,ACEI也是理想的选择。3.2血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)建议用于不能耐受ACEI和有心力衰竭或有过心肌梗死且LVEFW40%的患者;其他不能耐受ACEI的患者;对收缩功能不全性心衰患者可考虑与ACEI并用。同吋在多个ARB与ACEI比较的试验[氯沙坦对老年患者评价II研究(ELITEII)、血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦对心肌梗死最佳治疗研究(0PTIMAAL)、绷沙坦急性心肌死应用研究(VALIANT)及绷沙坦心力衰竭研究(Val-HeFT)]中,均发现二者在降低心血管死亡和联合终点上是一致的，即对急性心肌梗死的治疗,ARB并不优于ACEI,首选的仍是ACEIo3.3醛固酮阻滞剂可用于心肌梗死后、没有明显肾功能不全(男性Cr<2.5mg/dl,女性Cr<2.Omg/d1)或高钾血症(血钾应〈5.Ommol/L),已用治疗剂量的ACEI和B受体阻滞剂治疗,LVEFW40%者，以及糖尿病或心力衰竭患者。4钙通道阻断剂(CCB)[1]目前临床应用的CCB主要为二氢毗喘类和非二氢毗噪类。非二氢毗碇类主要有地尔硫革和维拉帕米，二者均具有类似B受体阻滞剂的作用，可用于心绞痛的预防和治疗，尤其适用于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛,但不主张用于心肌收缩功能减退的冠心病患者。速效或短效二氢毗唳类CCB会增加心脏不良事件,但长效或缓释二氧毗噪类CCB可能缓解慢性稳定性心绞痛患者的症状而不增加心脏不良事件的风险。在0受体阻滞剂有明确禁忌证时，可使用长效CCB或长效硝酸酯类药;在B受体阻滞剂单药不能完全缓解症状时，可在B受体阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类约。不主张CCB用于不稳定性心绞痛和心肌梗死(急性或梗死后)o5抗血小板药5.1阿司匹林推荐剂量75~15mg/d,除非有禁忌症外，可长期应用。评价阿司匹林的疗效需要评估抗血栓作用和出血的获益/风险比。在需要即刻抗栓的情况下(如ACS或急性缺血性卒中)需给予150〜300mg的负荷量。不建议质子泵抑制剂或细胞保护剂常规用于低剂量阿司匹林治疗的患者，用非笛体类解热镇痛药者不应停用低剂量的阿司匹林。5.2氯毗格雷和卩塞氯毗喘患心、脑和外周血管病的高危患者，如对低剂量阿司匹林有禁忌，可以75mg/d氯毗格雷替代;ACS或行PCI并植入支架的患者可先予300mg负荷量，随后75mg/d,并可与阿司匹林合用，可用至12个月。11氯毗唳在当前...