心力衰竭治疗中ACEI和ARB的选择和应用郭静萱，北京大学第三医院心内科，100083Framingham研究显示，男性心力衰竭(简称心衰)患者2年死亡率37%,6年死亡率高达82%[l]c随着对充血性心衰机制认识的不断深入，现在认为导致心衰发生发展的基木机制是心室重槊。肾素■血管紧张素■醛同酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度活化在心肌重教中起关键作用，故血•管紧张索转换酶抑制剂(ACEI)和血•管紧张索受体拮抗剂(ARB)作为两人神经内分泌抑制剂在心衰治疗中的地位越来越突出。一、ACEI在慢性心衰中的临床应用ACEI在心肌梗死和慢性心衰中的应用已走了20年的路程，“ACEI是慢性心衰治疗的基石,，—这个重要观念是世界心脏病Z父Braunwald教授于2000年给予ACEI的再次肯定和强调。ACEI治疗充血性心衰有两种机制：可抑制RAAS,对循环和组织RAAS均有作用;还可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平。1987年，首项用ACEI治疗心衰的CONSENSUS研究证实，ACEI类药物可使心衰所致死亡率降低27%[2]o从CONSENSUS到SOLVD-T、V-HeFTII、SAVE及SOLVD・P,20年来已有30余项临床试验(不包括急性心肌梗死)评价了ACEI对充血性心衰的作用，一致证实ACEI在慢性心衰患者改善左心室功能，缓解症状，提高运动耐受性，降低死亡率方血均有明显效果，并且即使在重度心衰患者中也是安全的。32项试验的汇总分析显示ACEI治疗心衰，可使心衰死亡率或住院率下降35%,总死亡率下降23%,心衰死亡率下降31%,致命性/非致命性心肌梗死下降20%o以上ACEI大型临床试验的证据确立了ACEI在治疗心衰中的地位。2005年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏地学会(AHA)慢性心衰指南和2005年欧洲心脏病学会(ESC)心衰指南均建议将ACEI作为治疗左心室收缩功能减低[左心室射血分数(LVEF)低于40%〜45%]患者的一线药物(I,A)。ACEI是从心衰高危人群(阶段A)、前临床心衰(阶段B)、临床心衰(阶段C)和难治性心衰(阶段D)这4个阶段都推荐应用的药物[阶段A(IIa,A),阶段B、C、D(I,A)]。全部NYHAI〜IV级心衰患者(I,A)(包括所有慢性收缩性心衰患者和无症状的左心室收缩功能异常患者)也都必须无限期地终生服用ACEI,除非有禁忌证或不能耐受。然而在全球都存在ACEI使用剂量不足的现象，已明确诊断为心衰的患者中，只有不足一半的患者使用ACEI,并且使用剂量只是临床试验中靶剂量的25%〜50%。其原因主要是过分扭心ACEI的副作川，如低血压和肾功能损害等，我国也是如此。根据中华医学会心血管病学分会对全国各地41家医院1980.1990和2000年三个全年段10795例心衰住院患者冋顾性调杏资料显示，ACEI使用率分别为14.0%、26.4%和40.4%,虽然有明显增加趋势，但在2000年仍小于50%。给药方法和原则如下。1.尽早应用：指南中规定，所有左心功能不全若(无论是否有症状)均应使用ACEI；伴水肿者可合用利尿剂。所有慢性充血性心衰的患者，无论是否有症状，只要LVEFV45%,或左心腔己增大，都需应用ACEL应用时从极小剂量开始，逐渐加量。2.足量应用：指南中指出心衰中ACEI的应用为，从小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量，如卡托普利6.25mg,2次/d至150mg/d,依那普利2.5mg,2次/d至40mg/d：ACEI的靶剂最并不是根据患者治疗反应决定的，貝要患者能I耐受，争取能达到循证医学的靶剂最,达到最大耐受的靶剂量示应长期服用，以继续缓解症状和降低心血管事件的危险，切勿轻易撤药；在临床应用中，ACEI起效常有延迟现象(如1〜2个月)，不要过急。国内外临床实践中小剂景应用现象十分普遍，以为小剂量也同样有效而且更好，这是一种误解。研究已证实，在衰竭的心脏组织中，ACEnvRNA、ACE的活性和Angll水平均显著增加,而组织中的ACE比循环中的更难抑制,这提示在临床上对组织中ACE的抑制需要更大剂量的ACEI,以减少纟R织中Angll的含量。大剂量较Z小剂量对血流动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。赖诺普利治疗和生存评价研究(ATLAS)对3164例LVEF＜30%的慢性患者观察了近4年，赖诺普利中、大剂量治疗组(32.5〜35mg/d)死亡和全因住院的复合终点较小剂量纽(2.5〜5.0mg/d)降低12%,心衰住院率降低24%；而耐受性两组相同［3］。因此应该尽量将ACEI的剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。目前认为20%的心衰患者治疗无...