第1页共5页切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折：1009-5519（2007）21-3086-02：R6文献标识码：B跟骨骨折是足部的常见损伤，占跗骨骨折的60%。由于跟骨的解剖结构特殊，病理解剖复杂，骨折后常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等严重后遗症而影响患肢功能。近年随着影像学技术的提高及手术技巧的完善，跟骨骨折的疗效有了很大提高。我院自2002年7月～2006年10月对45例跟骨关节内移位骨折行开放复位钢板内固定治疗，疗效满意，报道如下：1临床资料1.1一般资料：本组45例中，男31例，女14例，年龄19～55岁，平均32岁。其中高处坠落伤42例，车祸伤3例。本组不含开放性骨折。1.2影像学检查及分型：术前常规的影像学检查包括：双侧跟第2页共5页骨侧位、前后位、轴位，以及患足CT三维重建。45例骨折，按Sanders分型，其中Ⅱ型10例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例。1.3手术方法：本组均为择期手术，入院后抬高患肢，应用消肿药物治疗，直到肿胀消退。皮肤皱褶试验阳性时方行手术。损伤至手术时间3～14天，平均7天。术时患者取健侧卧位，如为双侧跟骨骨折则行俯卧位，止血带下操作。手术采用外侧“L”型切口，从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣,包含腓骨肌腱、腓肠神经和跟腓韧带。放置克氏针进行无接触伤口牵开,显露跟骨外侧壁和后距关节面。在跟骨结节放置一枚克氏针后向远端牵引、外翻、内移，复位跟骨结节骨块及载距突骨折块，通过克氏针临时固定。然后复位关节面的前方使Gissane角复位,并应用轴向克氏针固定前后骨折块。其后掀起外侧壁，将外侧关节面压缩骨块向上抬起，复位到内侧骨块上，克氏针固定，至少有一枚克氏针要打入载距突以确保内外侧的横向固定。然后摄侧位、轴位以及Broden位片，如片示复位满意，克氏针为导针，螺钉固定关节第3页共5页面，将掀起的外侧壁骨片压回原处，钛质异形钢板置于外侧壁。塑形后以长度适合的螺钉固定，再次摄片，确认关节面复位及维持情况。多数病例不需植骨，但在粉碎骨折和固定不牢固的病例,则需植骨,植骨类型包括人工骨或自体髂骨。本组病例取自体髂骨植骨15例，人工骨3例，未植骨27例。伤口分层严密缝合，放置负压引流管引流。根据引流量多少来拔除引流管。术后3天开始踝关节及足趾活动，术后2～3周拆线，8～12周逐步负重活动。1.4结果：本组病例均获12～45个月随访，平均30月。45例伤足外形均正常、X线片测Bǒhler角平均为35度，跟骨宽度双侧基本一致。其中5例患者术后出现切口皮缘坏死，换药处理后治愈。采用MarylandFootScore评分标准：优23例、良17例、中5例。2讨论2.1适应证及禁忌证：跟骨骨折切开复位内固定的适应证目前还有争议，只有当跟骨后关节面准确复位又避免了并发症的同时，第4页共5页手术治疗的效果才优于非手术治疗。手术禁忌与患者整体的健康状况有关，对于高龄、患有周围血管疾病、胰岛素依赖型糖尿病、静脉机能不全及精神疾病的患者，应全面评估，选择治疗方案。2.2术中是否植骨：在跟骨关节内骨折复位后，通常会出现一骨缺损区。目前对跟骨骨折是否需要植骨存在争论。支持植骨一方认为植骨可以增加机械稳定性，刺激骨折愈合。反对一方认为钢板螺丝钉内固定足够维持复位，而且早期并不负重;在骨折愈合后植骨的机械支撑作用也没有必要，因为正常跟骨就有一中央三角骨小梁稀疏的区域；跟骨主要是松质骨，血供丰富,即使不植骨术后4～8周骨折也会已愈合，而且植骨可能会影响关节面的解剖复位。回顾发现，对于附加植骨与未植骨病例比较，两组术后功能差异并无显著性。因此，在SandersⅡ、Ⅲ型骨折中多数不需要植骨。2.3并发症的防治：跟骨开放手术最常见的并发症与伤口愈合有关。例如：表皮坏死、血肿形成、切口不愈合、感染等，我们的体会是，在手术操作时尽量减少对皮瓣血运损伤，采用无损伤克氏第5页共5页针牵开法，术中仔细止血，选择合适的内固定物，术后拔除引流皮管的时间应根据引流量多少情况而定，术后应用有效的抗生素预防感染，适当延迟拆线的时间。这些都是防治并发症的有效措施。收稿日期：2007-07-226