糖尿病患者如何选择降压药物【摘要】糖尿病患者常合并高血压，二者同时存在使心脑血管事件的病死率增加，并加速糖尿病微血管并发症的发生和发展。降压治疗可以减少糖尿病相关的大血管或微血管并发症。糖尿病合并高血压患者的降压药物应首选ACEI或ARB，必要时加用CCB、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂。【关键词】糖尿病高血压降压药物R972+.4B2095-1752（2013）04-0292-01糖尿病患者常合并高血压，并发肾脏损害时高血压患病率高达70%-80%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。二者相互作用，导致恶性循环。糖尿病与高血压同时存在使心脑血管事件的病死率增加，并加速糖尿病微血管并发症的发生和发展。国内外大型研究证实，降压治疗可以减少糖尿病相关的大血管或微血管并发症[1]。糖尿病合并高血压患者如果通过非药物治疗（包括低盐饮食、减重、中等强度的规律运动、戒烟限酒等）仍不能使血压达标，应采用药物治疗。选择降压药物的原则是主张小剂量单药开始，单药不能达标应尽早联合治疗，一般不主张超常规加量；尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压和晨峰血压；兼顾靶器官保护和对并发症的益处；最大限度避免药物不良反应；考虑药物价格和患者的经济状况，提高依从性。当前常用的降压药物主要有以下六类：1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物有卡托普利、福辛普利、贝那普利、培哚普利等。降压作用主要通过抑制血管紧张素转换酶活性，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成减少，特别是血管壁AngⅡ的产生，使肾小球出球小动脉扩张，降低入球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管压，阻碍AngⅡ引起的肾小球肥大及肾小球基质的聚集，防止和延缓糖尿病肾病的发生和发展，减少蛋白尿，延缓肾功能减退及视网膜病变的发展。此外，ACEI能够改善胰岛素抵抗，故为糖尿病合并高血压者首选，特别适用于合并左室肥大、左室功能不全及糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。由于其主要不良反应有干咳、高钾血症、急性肾功能衰竭、胎儿畸形，故对重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、血容量减少、高钾血症、妊娠妇女、肾动脉狭窄、严重肾功能不全者禁用，且一般不与保钾利尿剂合用。ACEI用药初期可能会增加血肌酐水平、升幅<30%为预期反应，可继续治疗并监测血肌酐变化；肌酐上升过高>30%应停药。血钾升高到>6mmol/L或者血肌酐>265umol/L时应停用ACEI[2]。2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代表药物有氯沙坦、坎地沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦等。AngⅡ受体分为AT1和AT2两种亚型，此类药物主要通过阻断AngⅡ与AT1的结合，以减少水钠潴留、血管收缩与重构作用，从而起到降压、保护靶器官的作用。目前已有多项研究显示，ARB与钙离子拮抗剂降压效能相当，但能逆转微量白蛋白尿，以及显著减慢从微量白蛋白尿到临床肾病的进程，此外，还可以减少新发糖尿病[3-4]。该药不良反应少，干咳发生率低，患者的耐受性好，只是价格偏高，当患者不能耐受ACEI不良反应时，糖尿病合并高血压患者应首选ARB。使用该药也应监测血钾及肌酐，当血肌酐>265umol/L时需停用。3.钙离子拮抗剂（CCB）代表药物有硝苯地平、非洛地平、苯磺酸氨氯地平等。降压作用主要通过阻断血管平滑肌细胞外的钙离子进入细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，从而降低全身血管阻力，达到降压目的。该类药物起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，在糖尿病高血压治疗中常用；其对糖脂代谢及肾脏功能无不良影响，长期应用还具有抑制动脉粥样硬化的作用[5]。主要不良反应为心动过速、头痛、面部潮红、踝部水肿等。4.β受体阻滞剂代表药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。本类药物通过降低心输出量和抑制肾素血管紧张素系统起降压作用，故尤其适用于心率较快、或合并心绞痛而无充血性心力衰竭的患者。该药可增加胰岛素抵抗，还可能掩盖低血糖症状，延迟低血糖恢复，故反复低血糖发作的糖尿病患者应慎用。较高剂量β受体阻滞剂治疗时应防止发生停药综合征（血压反跳性升高同时伴头痛、焦虑、震颤、出汗等），此外，急性心力衰竭、支气管哮喘、呼吸道阻塞性疾病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。该药一般不单独用于糖尿病合并高...