胆管癌的影像学诊断与术前评估t{1国普外基础与临床杂志2005年7月第12卷第4期ChinJBasesClinGeneralSurg,Voi.12,No.4,July2005’321’【】1007-9424(2005)04—0321—02胆管癌的影像学诊断与术前评估PreoperativeImageEvaluationforBileDuctCarcinoma石景森王曙逢【关键词】胆管癌影像学诊断术前评估【】R735.8:R445【文献标识码】C胆管分为肝内胆管和肝外胆管.通常所谓的胆管癌是指肝外胆管的恶性肿瘤.以往曾被认为是一种少见病.但是从近年来各国胆管癌的病例报告看.尽管具体病例数不等,仍显示其发病率似有增高的趋势.在我国.胆管癌的发病年龄分布在l4～94岁,发病的高峰年龄为5O～59岁.男性多于女性].因为该病早期可无明显临床表现.以往常常被误诊.确诊时已属中晚期.故手术切除率低.预后很差.近年来.随着影像学方法与诊断技术的不断提高.使该病的早期发现及明确诊断成为可能.影像学在对胆管癌诊断,术前评估及选择治疗方法方面有极其重要的临床意义.是不可缺少的术前检查手段.1影像学诊断胆管癌的早期缺乏特异的临床表现.常掩盖在既往胆囊或肝病的表现中.有效的影像学诊断方法则成为本病确诊的主要客观依据.1.1B超B超通常为首选的检查方法.可发现梗阻部位以上胆管扩张和(或)胆囊肿大.位于十二指肠上缘以上的肿瘤可看出肿瘤的异常回声改变.国内学者统计其诊断符合率达8O%.而对于上段胆管癌有的可达到9O%以上2.这主要是因为中下段胆管癌部位隐蔽.超声检查结果可能会受到患者体态肥胖和肠道气体的影响.报告仅提示胆管扩张或胆囊胀大而考虑胆道梗阻原因待查.不能提供确切的诊断依据.同时,对于胆管的早期肿瘤.因为肿块较小.其回声与临近肝实质几乎相等.而难以辨认.在病变局部以纤维化改变为主.或伴结缔组织中癌浸润.则二维超声仅显示胆管壁僵硬,增厚,呈锥形强回声伴后方不同程度衰减及声影.多提示为胆管结石,这是目前认为B超在胆管癌临床应用中漏诊,误诊的主要原因.但是考虑到超声检查作为一种非介人性方法.具有价格低廉,重复性好,可多视角观察等其它检查手段不可比拟的优点.目前更多地应用于胆管癌的临床筛查及协助引导【作者单位】*西安交通大学第一医院肝胆外科研究室(西安710061)【作者简介】彳i景森(1937年一),男,河北省易县人,教授,博士生导师,主要从事肝腿外科基础与临床研究.专家论坛进行PTC,PTCD检查.彩色多普勒超声检查可以明确肿瘤与其邻近门静脉和肝动脉的关系.有利于术前判断胆管癌持别是肝门部胆管癌根治切除的可能性.1.2CT扫描普通CT目前已经普及基层医院.因其具有密度分辨率高,显示病灶形态及解剖结构明确.尤其是不受患者肥胖体态和肠道气体干扰以及操作者主观因素的影响.可作为术前必检项目.近年来.随着螺旋CT和多层螺旋CT的临床应用.以及螺旋CT大剂量对比剂多时相增强扫描.对肝门胆管癌的诊断和分期具有较高的价值.可以利用三维成像技术进行肝外胆管的重建.其典型的胆管癌表现为:①局部肿块;②梗阻性的胆管扩张;③胆囊胀大或萎缩.可伴胆囊结石,肝硬变,局部肝萎缩等改变;④临近组织器官的浸润及局部肿大的淋巴结;⑤可能发生的血管侵犯及腹水.螺旋CT对于胆管癌的定性及定位诊断有重要的临床意义.对淋巴结的转移和腹膜浸润显示较好,可用于评价肿瘤的可切除性.但是我们也必须认识到.CT检查对于肝外胆管癌.当肿瘤较小或者是肿瘤沿管壁呈浸润性生长.其直接征象不明显.特别是在肿瘤早期.明确诊断难度更大.故目前应用CT早期诊断胆管癌主要是通过间接征象,即肝内外胆管扩张的程度,范围,胆囊的大小及肝门淋巴结等来确定胆管病变的部位和性质r.1.3PTC和ERCIPTC与ERCI检查是通过不同途径进行的胆道显影.可清晰显示肝外胆管肿瘤的部位,形态和范围.在分析PTC及ERCP造影结果时,考虑其共同的显影特征.应着重观察:①有无梗阻与狭窄;②梗阻端或是狭窄段形态;③梗阻端及狭窄段的部位.同时恶性肿瘤多呈不规则性生长.在影像学上表现为管壁僵硬,充盈缺损,走行欠自然.有资料显示.PTC及ERCI对胆管癌的定性诊断符合率在95,2%以上.尤其是ERCP对中下段胆管癌的定位,定性诊断明显优于CT和B超.但是PTC和ERCI均为侵人性检查.具有一定的风险,PTC穿刺可能引起梗阻性化脓性胆管炎及胆汁漏.ERCP不但可能造...