深部脑刺激治疗难治性强迫症的临床应用进展【摘要】近几年来，因脑深部刺激（deepbrainstimulation，DBS）技术日益成熟，并将其逐步应用于运动障碍疾病治疗中，且日益较多的医院尝试采用DBS治疗强迫症，而DBS治疗强迫症的最大挑战在于选择治疗靶点，现选择靶点主要依据于以往毁损术的基础和经验，集中于内囊前肢-伏膈核范围内，包含腹侧纹状体、腹侧内囊、伏膈核、内囊前肢，临床治疗帕金森合并强迫症的新靶点为丘脑底核（STN）。靶点不同，其有效率也有所差异，差异范围在25-80%左右，但各靶点所具备的优势不明显，安全性上也无显著差异。而在设置刺激参数上，靶点为内囊前肢，则需高电压刺激，则可确保疗效。STN优势突出，可明显延长电池寿命。本文综述深部脑刺激治疗难治性强迫症的临床应用状况。【关键词】深部脑刺激；难治性；靶点；强迫症【】R742【文献标志码】A【】1005-0019（2018）07-290-02强迫症（obsessivecompulsivedisorder，OCD）在临床精神科中较为常见[1]。临床治疗常规方式为心理行为干预和药物治疗，但目前来看，药物治疗，疗效不突出，这就导致少数患者接受正规治疗后，仅获得部分疗效或无效。曾认为临床治疗难治性、慢性、严重的强迫症最为有效的方式则为立体定向毁损术，如扣带毁损术、内囊前肢毁损术等。现世界范围中，仍有医学应用立体定向毁损术进行治疗，疗效大约在30-75%[2]。因医学界不断深入研讨立体定向毁损术治疗安全性，以及长期随访其资料疗效后，逐步暴露出立体定向毁损术的副作用和局限性，如永久性破坏脑组织、损伤执行功能和注意功能等。20世纪90年代后，因深部脑刺激技术（deepbrainstimulation，DBS）[3]逐步在运动障碍疾病中取得应用，如肌张力障碍、帕金森病等，所存在的慢性可逆的刺激治疗强迫症的疗效疗效，与立体毁损术所取得的疗效一致，甚至超越。现临床用DBS治疗精神疾病，包含抑郁症、强迫症、抽动秽语综合征，此三类疾病以往接受立体毁损手术治疗，均有失败经历。1DBS治疗难治性OCD靶点现采用DBS治疗难治性OCD的最大挑战则为选择DBS靶点[4]。因现暂未成功进行任何精神病动物模型，所以，DBS治疗强迫症在选择靶点上主要依据以往立体定向毁损术经验，如治疗靶点为内囊前肢-伏膈核范围。此外，影像学诊治相应疾病时，也发现了新靶点，如STN，在此后诊治或医学研讨中，STN可能占据较大成分。11伏膈核区域及内囊前伏为治疗靶点用DBS治疗难治性强迫症的相应研究中，在选择靶点时多集中于伏膈核及内囊前肢区域，包含腹侧纹状体、腹侧内囊、伏膈核、内囊前肢，内囊腹侧末端则为伏膈核。内囊腹部则为腹侧内囊（VC），纹状体腹侧则为腹侧纹状体（VS），且包含伏膈核范围，部分学者称伏膈核则为VS。研究证实[5]，此范围可能为临床采用DBS治疗精神疾病的主要靶点，如抑郁症、抽动症、强迫症。①内囊前肢Nuttin等学者受体提出靶点为内囊前肢[6]，初步探讨DBS治疗难治性OCD，且对此做出了长期随访。共探讨到难治性OCD患者6例，接受DBS治疗，电极中央触点2个在内囊前肢切开术部位。术后数周，甚至数月均调整参数，确保疗效最佳。其中1例患者因参数过高，维持使用发生器的时间仅为5个月，随后将电极拔除，给予内囊前肢切开术治疗，有一定疗效。共1例无效。另外4例均取得了良好疗效，治疗前Y-BOCS评分为（325±38）分，治疗后，Y-BOCS评分降至（199±79）分。研究表明[7]，DBS治疗难治性OCD，若需确保疗效最佳，则需较高电压，多个负极触点刺激所取得疗效高于单个负极触点所取得的疗效，提示靶点需较大范围的刺激。设置DBS电压为4V-105V，频率100Hz，且脉宽为210us-450us。此外，还发现，患者需每间隔10个月左右更换1次发生器。②伏膈核为中心考虑到前额叶皮质、丘脑背内侧核团、基底节、杏仁核复合体与焦虑疾病发病有密切的生理病理关系，伏膈核则处于以上结构中心部位，壳区采取了运动区和边缘系统的大量纤维，传出纤维分布于前额叶皮质和边缘系统。所以，有学者称难治性强迫症患者接受DBS治疗[8]，植入电极到伏隔核壳区和内囊前肢腹侧部。有研究将4例难治性OCD患者纳入讨论中，均接受DBS治疗，其靶点均为伏膈核，其中1例植入两侧电极，双侧得...