腹腔镜手术治疗胆管炎的疗效腹腔镜胆总管探查取石术(commonbileductexploration,CBDE)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)是近年来受到国内外学者广泛认同和推荐的择期治疗胆囊结石合并胆总管结石(commonbileductstones,CBDS)的术式.Meta分析显示腹腔镜CBDE联合LC与经内镜乳头括约肌切开术(oscopicsphincterotomy,EST)取石联合LC比较,两者在结石清除率、近期并发症发生率和死亡率等方面无明显差异,有相似的安全性及有效性.腹腔镜CBDE联合LC充分体现了微创手术的优势,术中使用胆道镜提高了结石的清除率,一次手术既同时处理了CBDS和胆囊结石,又保留了Oddi括约肌功能,是腹腔镜与胆道镜的完美结合.对CBDS合并重度急性胆管炎,多首选EST,及时胆道减压、解除梗阻,挽救生命,然后再择期行LC.但对CBDS合并轻、中度急性胆管炎,国内外指南的建议是解除胆道梗阻及病因治疗,未推荐腹腔镜CBDE,具体哪种治疗方法更好尚无定论.本文结合首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科2022-01/2022-12行经胆总管切开的腹腔镜CBDE联合LC治疗的37例CBDS合并轻、中度急性胆管炎患者,探讨急性胆管炎的腹腔镜治疗.1材料和方法1.1材料37例胆囊结石伴CBDS合并轻、中度急性胆管炎患者,其中男19例,女18例;年龄65.44岁±2.64岁.入院时有发热和/或寒战22例(59.5%),黄疸20例(54.1%),腹痛36例(97.3%)及胆道疾病史20例(54.1%).术前根据中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2022版)诊断轻、中度急性胆管炎,轻度急性胆管炎对于支持治疗和抗菌治疗有效;中度急性胆管炎对于支持治疗和抗菌治疗无效,但不合并多器官功能障碍(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)[3].急性胆管炎根据症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查,即可诊断,症状和体征包括胆道疾病史,高热和/或寒战,黄疸,腹痛及腹部压痛(右上腹或中上腹)4项.根据超声和/或磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)诊断胆囊结石及CBDS(本组患者均有MRCP阳性CBDS),胆总管直径均≥8mm.重度急性胆管炎不包括在此研究内.除外合并急性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、有上腹部手术史、凝血机能障碍未纠正、严重心肺及其他影响全麻或手术等疾病的患者.1.2方法全部治疗均有本科固定的医生按相同方法完成.采用全身麻醉,常规四孔法完成经胆总管切开的腹腔镜CBDE及LC,先将胆囊管夹闭,暂不切断以作牵引.显露胆总管,纵行剪开胆管前壁1.0cm左右,用推挤、冲吸等方法取石,然后经剑突下或右肋缘下操作孔置入纤维胆道镜检查及取石,为缩短手术时间,取石时间控制在半小时之内,不强调取净结石,病情不稳定者,不行术中胆道镜检查及取石.对所有患者均不行术中胆道造影.然后放置相应粗细T管,4-0号可吸收线间断缝合胆管切开处,完成LC.常规于Winslow孔处放置腹腔引流管,将其与T管分别从右腋前线和肋缘下锁骨中线操作孔引出.术后4-8wkT管造影及MRCP诊断无结石残余后拔出T管;若有结石残余则术后8wk行胆道镜取石.围手术期综合治疗包括应用广谱抗生素、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱及凝血功能障碍,处理心肺疾病等伴随疾病.统计学处理数据分析应用SPSS11.5统计软件,计量资料采用mean±SD表示,组间量的差异比较采用t检验,P0.05为差异有统计学意义.2结果37例CBDS合并轻、中度急性胆管炎患者均顺利完成腹腔镜CBDE及LC.胆总管直径12.86mm±0.58mm;单发CBDS14例(37.8%),多发CBDS23例(62.2%);手术时间105.54min±6.30min;术后胆囊病理结果为急性胆囊炎9例(24.32%)、慢性胆囊炎28例(75.68%).无中转开腹、术后腹腔出血、胆道损伤、手术死亡及伤口感染.术后胆漏4例,引流量为5-200mL,引流时间3-5d,经保守治疗治愈.术后胆道残余结石4例,术后经T管窦道胆道镜取净结石,术后住院天数为11.27d±0.82d,总住院天数为16.41d±1.03d.腹腔镜CBDE术后胆管炎症状及体征明显缓解,实验室检查结果改善(表1).3讨论急性胆管炎是CBDS的严重并发症之一,其病程发展迅速,有可能因脓毒症造成多器官功能障碍.因此,应及时准确对急性胆管炎做出诊断、严重程度评估,并治疗.根据典型的Charcot's三联征及Reynolds五联征,临床诊断不难做出,但此诊断标准缺少影像学检查等...