新版病历书写基本规范“解读”首都医科大学附属北京友谊医院张志忠卫生部文件卫医政发[2010]11号卫生部关于印发《病历书写规范基本规范》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。联系人：马旭东联系电话;010-6879282568792079二0一0年一月二十二日北京市卫生局文件京卫医字【2010】51号北京市卫生局转发卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知各区县卫生局，各三级医院;现将《卫生部关于印发(病历书写基本规范)的通知》（卫医政[2010]11号）转发给你们，请各单位结合实际情况，认真贯彻落实。2010年2月23日《新版病历书写基本规范》文字颜色说明●白字为保留原文●绿字为新增字句●红字为重点句段●白绿红字是文件全文●黄字为解析仅供参考●本规范是全国一、二、三级医院各级医师共同遵守的法律文件第一章：基本要求第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。●第一条说明病历本质的定义和病历内容资料。●病理切片是不能复制和复印。●病理切片属病理科珍贵资料，病理报告归病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为●第二条说明病历和病案生成与定义。●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”病案的价值与作用医疗●病案是医院三宝之一（病案、图书、专家教授），没有病案的医院只能称为诊所，病案是医院的宝贵财富。●病案资料是医师之间参考、学习、借鉴的媒体。●为后医学连续治疗或其他病人提供依据和范例。教学●病历书写过程是训练医师诊治病人的基本功、基本技能●病历书写过程是培养医师形成科学的临床诊治思维●一份典型规范病例是一本良好的教课书科研●病案是科研的基础资料。●病案是临床工作的经验总结。●各类医师晋升职称发表论文资料（占70-80%）医院信息管理●病案是医疗统计依据，门诊病人数/年住院病人/年床位使用率床位周转率平均住院日手术例数/年操作例数/年病死率/年、、等等统计信息。●CDC：预防保健、传染病、流行病、地方病、肿瘤、损伤、中毒的等监测、谱查、研究、预防提供重要价值的资料各种疾病卫生监测信息，CDC工作离不开病案管理。●院内感染及抗生素合理用药●输血管理●其他、、卫生部门监管●卫生部、市区生局医管医政检查●医院协会各种形式质量检查●部医管局和医院协会医院评审检查●上级卫生部门各种质量监控中心检查医疗质量监控中心检查护理质量监控中心检查病案质量监控中心检查输血质量监控中心检查医院感染监控中心检查●上级医保部门监控检查●医疗物价监管部门检查●医德医风监管部门检查●服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量●临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理●器官移植评估与准入●...