房颤的抗凝现状及未来R541.7+5B2095-1752（2013）13-0328-02在过去10年，中国防治工作取得显著进步，但目前仍面临着医患双方对血栓预防重要性认识不足，防治相关用药临床应用严重不足等挑战。北京安贞医院心内科马长生教授则提出，房颤患者的卒中风险是正常人的5倍～6倍，口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。然而出于对出血并发症的担心，与国外房颤患者近70%接受抗凝治疗相比，国内房颤患者华法林临床应用率不到10%。临床医生依从指南用药，患者也应采用有科学证据的药物进行有效治疗，不能相信偏方。颤是最常见的一种心律失常。40岁以上的人群中，平均每4人中就会有1人罹患房颤。随着年龄增高，房颤的患病率也会随之而增。流行病学调查显示，目前我国约有800万房颤患者，且其发生率呈逐年上升趋势。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授介绍说，中国的房颤也已成为一种“心血管流行病”。我国30岁—85岁居民中，房颤患病率为0.77％，70岁以上人群的房颤患病率>5%，80岁以上人群房颤患病率>10%。我国预计有房颤患者人数800万，远多于欧美国家。在同期心血管住院患者中，所占比例达9％。房颤可能导致多种不良后果。其中，卒中是房颤最主要的严重并发症，房颤可使卒中发生率至少增高4-5倍。近1/3的卒中发生与房颤有关。房颤与卒中不仅关系密切，且危害性更大。房颤引发的卒中30天内的死亡率可达25%，一年内死亡率则高达50%。房颤卒中更可能导致大脑皮质受损，从而引起失语症、严重的肢体无力、意识不清、住院并卧床不起等，严重残疾比例增加近50%。相较于非房颤患者，房颤患者的卒中死亡率会升高2倍11。总之，房颤和房颤导致的卒中为社会和家庭增加了沉重的负担。中国医学科学院阜外心血管病医院急症抢救科主任、中国医师协会心血管内科分会常务委员朱俊教授认为，导致这一现状的原因有很多，关键问题在于中国临床医生对抗凝有诸多认识误区，包括对血栓栓塞性并发症危害的认识不足，过度担忧出血风险，低估抗凝获益等。事实上，只要遵照相关指南原则，正确掌握适应证，并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。对现有研究进行荟萃分析表明，口服抗凝药（如华法林）治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对风险降低2.7％。规范治疗可使全因死亡率显著降低26％。但是在现实临床中，华法林的使用比例非常低。相信随着我国专家共识的推广，包括华法林在内的抗凝治疗率将得以明显提高，而新型口服抗凝药物的出现，会为中国医生打破瓶颈，为提高房颤患者的抗凝治疗率做出贡献。2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（IA类推荐）。所以医师应掌握此评分系统。根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIaA类推荐）。值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIaB类推荐）。但华法林的出血险，我们又不得不去考虑，而新型的抗凝药物以抗凝效果好、血风险小，到了新指南的强力推荐。2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-VASc评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（IB类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIaA类推荐）。发表于《新英格兰医学杂志》的RE-LY研究显示，与传统抗凝药物华法林相比，房颤患者使用新型口服抗凝药达比加群酯，具有相似甚至更好的疗效和安全性。达比加群酯150mg每天两次可显著降低房颤患者卒中和全身性栓塞发生风险达35%，同时还能显著...