射频消融在肝癌治疗中应用及评价【摘要】肝癌治疗效果的提髙有赖于多学科、多种方法有机结合又各有重点的“个体化”综合治疗方案。射频消融技术以其微创、方便、肿瘤灭活效果确切及可重复的优势成为肝癌治疗的有效方法之一。随着设备的改进和技术的成熟，其治疗效果不断提高，对中小肝癌可达到根治性治疗，有替代手术切除的趋势，尤其是对合并肝硬化肝功能不全的患者更表现出其独有的优势；在大肝癌的治疗中，作为姑息治疗或手术的辅助和补充治疗也具有一定的作用。在未来的肝癌治疗方案中，射频消融将占有更高的地位。【关键词】肝肿瘤•射频消融我国是肝癌高发地区，肝癌的治疗一直是充满挑战的难题。由于我国的肝癌大多数有乙型肝炎背景，肝硬化、肝功能不良不仅影响早期诊断，而且极大地限制了对肿瘤的治疗。虽然有如手术切除、原位毁损(乙醇注射，射频、微波消融，冷冻，聚焦超声等)、栓塞化疗(transcatheterarteialchemoembolization,TACE)、全身化疗、免疫治疗、肝脏移植等多种手段，但仍没有一种方法能令人满意。最近，一种由肝脏外科、肿瘤科、介入放射科等多学科专家联合诊疗、共同评估，对不同患者制订“个体化”综合治疗方案的理念成为业内共识。到目前为止，所有方案中，只要条件允许，肝癌病灶的去除仍是首先考虑的基础治疗［1］。虽然中小肝癌手术切除似乎仍占据着不可动摇的地位，但在肝功能不良的情况下却无能为力。肝脏移植对肝功能不良的小肝癌有较好疗效，但肝源有限、费用昂贵。近年来，随着高能量输出设备和冷循环电极的问世，射频消融的效果得到飞跃式提升。通过多种引导途径，使定位更加精确；采取不同辅助策略有效增加了消融范围、减少了并发症，在中小肝癌治疗中取得了与手术切除相似的效果［2］。其所具备的微创优势对肝功能不良的患者及非单一病灶和肝实质中心病灶的患者具有超越手术切除的优势。射频消融技术应用于肝癌的治疗有10余年的历史，其机理是利用375〜500kHz的髙频电流，通过针状电极与负极板在人体形成回路，由不断变化方向的电流使电极周围组织内的自由电子、离子高速振动，与分子互相摩擦、碰撞产生热能，局部组织温度升高，从而使蛋白质变性，导致组织细胞不可逆转的凝固性坏死。射频电极周围可产生50^110°C高温，而人体组织在超过559的环境下，仅需数秒即可出现细胞膜破坏，酶蛋白变性，细胞完全失活［3］。因此，射频消融对肿瘤细胞的杀伤不同于放疗和化疗，是即时毁灭性的。消融的范围、温度与电极周围组织的阻抗、散热系数成反比，而与电流、时间成正比。因而，提高射频输出功率、降低电极周围阻抗，控制适当的时间可增加消融的范围和温度。冷循环中空电极问世，从根本上解决了电极周围组织炭化，阻抗升高的问题，大大提高了消融范围。一般认为肝癌病灶单个直径＜3cm,数量W4个，或病灶单个直径＜5cm,数量W3个，累计直径＜12cm是射频消融的较好指征，可以达到病灶全部毁损又保留基本的肝脏功能的目标。近年来适应证有扩大趋势，对于直径5cm以上的病灶，采用集束针或单针多点分层立体定位消融也可取得满意效果，有报道直径7.5cm的病灶也可以一次整体灭活[3],笔者对11例肿瘤直径超过7cm的患者实施射频治疗，7例达到完全消融。对于巨大不能切除的肿瘤，射频消融联合TACE疗效明显优于单纯TACEo统计资料已显示：在单发病灶直径＜5cm的患者射频消融治疗1年存活率全部在90%以上，3年存活率56.2%~73.0%,5年存活率可达到54.1%~57.0%；在肿瘤直径＞5cm的患者，1、3、5年存活率也分别达到81.4%、53.3%和31.1%[2,4-5],而最近几年疗效还有所提高。不仅如此，射频消融另外的优势还在于其较小的肝功能损伤和较少的并发症。手术切除和TACE都要求患者肝功能Child分级为A级，或B级经过保肝治疗恢复到接近A级。而事实上肝癌患者肝功能B级甚至C级占了相当大的比例，这不仅使肝功能C级患者失去治疗机会，而更多肝功能B级患者在保肝治疗过程中肿瘤进一步增大、转移，延误了治疗。在这一类患者，射频消融可成为首选的方法。绝大多数肝功能B级患者能很好地耐受射频消融治疗，笔者对部分肝功能C级患者单个直径5cm以下进行射频消融，也取得较好效果,术后患者肝...