临床药师参与1例KRAS13突变晚期结肠癌患者药物治疗顾晓燕陈建(通讯作者)(浙江大学医学院附属第一医院310003)【摘要】目的：通过临床药师参与1例晚期结肠癌患者的化疗方案制定，探讨临床药师在合理用药中发挥的作用。方法：临床药师积极参与了该患者治疗方案制定的全过程，针对治疗组有关KRAS13突变是否可以使用西妥昔单抗的争议进行了循证调研，Meta分析，给出合理的治疗建议，并对患者及护士进行用药教育，保证药物治疗质量。结果：临床药师参与治疗实践，提高了临床治疗效果。患者用药后肿瘤获得明显缓解，并无重大不良反应发牛。结论：临床药师参与临床药物治疗实践，有利于提高临床药物治疗水平，为病人提供个体化药学服务。【关键词】临床药师结肠癌KRAS13突变治疗实践【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)03-0056-03Atreatmentpracticeofaclinicalpharmacistparticipatingin1caseofmetastasiscoloncancerwithKRAS13mutationXiao-yanGu1,JianChen2*(Thefirstaffiliatehospital,Collegeofmedicine,Zhejianguniversity,Hangzhou,310003,China)[Abstract]OBJECTIVEToinvestigatetheroleofapharmacistinrationaldrugusebyparticipatingin1caseofmetastasiscoloncancerwithKRAS13mutation.METHODSTheclinicalpharmacistactivelyparticipatedinthepatient’streatmentpractice.AccordingtothedebateonwhetherpatientswithKRAS13mutationcouldbetreatedwithcetuximab,clinicalpharmacistconductedtheevidenced・basedresearchandmetaanalysis,andgavetherationaltreatmentsuggest!on.Inaddtion,educationwasmadetoguaranteethemedicalquality.RESULTSTheclinicalpharmacisthelpedimprovetheclinicaltreatmenteffect.Thepatientgetsignificantreliefoftumoraftertreatment,andnosevereadverseeventsoccured・CONCLUSIONInvolvementofclinicalpharmacistintherapeuticpracticecouldimprovethesafetyandefficacyofpharmacotherapy,andprovideindividualizedpharmaceuticalcareforthepatients.【Keywords]clinicalpharmacist,coloncancer;KRAS13mutation,treatmentpractice1.病例资料1.1病史：男，40岁。因B超提示“肝脏多发占位”于2011年6月13H入我院。因当时甲胎蛋白（AFP）水平正常，排除肝癌可能。行消化道肠镜、腹部增强CT均提示：结肠癌，突破浆膜层；肝脏穿刺病理活检：低分化腺癌；免疫组化提示:CD2+,CK7-,CK19+,CK20+。故确诊：升结肠低分化腺癌。7月4日送检病理切片检测KRAS基因，提示：13位点突变。于20□年7月8日转入肿瘤内科治疗。20□年7月12日至2011年8月23日行4次化疗，方案为：FOLFIRI方案（伊立替康180mg/m2,iv,dayl；亚叶酸钙400mg/m2,iv,dayl；5■氟尿嗨噪2000mg/m2,civ,46h,每2周重复）+贝伐珠单抗5mg/kg,每2周重复。四周期后疗效评估：CT提示结肠及肝内病灶变小，经外科评估可手术。因患者使用贝伐单抗推迟手术，于2011年9月6日至9月20日再行两次FOLFIRI方案化疗。在完善必要的辅助检查后，于2011年10月8日行“结肠癌根治+肝内多发转移灶切除术”,术中见肿瘤位于右半结肠,大小5.5×3.3cm,溃疡型,中分化腺癌，部分中低分化腺癌，切缘阴性，浸润至浆膜外，肠周淋巴节32枚中见3枚转移。免疫组化：CDX2+,CK19+,CK20+o术中病理诊断：右半结肠溃疡型中分化腺癌，部分中低分化腺癌；肝脏中低分化腺癌浸。术后一月余，患者于2011年口月12日术后第一次化疗，方案仍为FOLFIRL化疗二周期后复查，CT提示肝内病灶增多，考虑可能耐药进展。患者“小三阳”多年，其它无异。木次为进一步治疗而入院。1.2入院查体：神清，浅表淋巴结无肿大，心肺腹部，未及阳性体征。1.3辅助检查：癌胚抗原59.6ng/mL,糖抗原387203.9U/mL,糖抗原1258.9U/mL,铁蛋白18.1ng/mL,总前列腺特异抗原0.729ng/mL,白细胞9.25×109,血小板236×109,中性粒细胞计数54.6%,谷丙转氨酶20.0U/L,直接胆红素2.4?mol/L,肌酹110.3?mol/Lo1.4临床诊断：结肠癌肝转移术后复发。1.5治疗争议：治疗组对该患者进行评估后，根据NCCN指南，后续拟行以F0LF0X6为基础的二线姑息化...