糖化血红蛋白的控制目标与大血管并发症【】R256【文献标识码】A【】1672-3783(2012)03-0419-02糖化血红蛋白是血红蛋白与葡萄糖持续、缓慢且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物，生成量与反应物的浓度成正比，当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。红细胞的寿命一般为120天，因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120d内的平均血糖水平，是目前公认的评估长期血糖的“金标准”。同时可进行糖尿病筛查、血糖控制及疗效评估。李雯妮[1]等的研究，糖化血红蛋白与7个时点（三餐前、后及夜间10点）的血糖水平以及24小时平均血糖有很好的相关性，可反映日内整体血糖水平，但不能反映血糖漂移水平的幅度和频率。Schmitz［2］和Monnier等［3］研究认为，糖化血红蛋白和与空腹、餐后血糖水平呈显著正相关，与其波动无相关性，糖化血红蛋白是餐后高血糖的标志，但餐后血糖的漂移变化对糖化血红蛋白的贡献很小。目前认为糖化血红蛋白在7.3-8.4%之间时，空腹、餐后血糖对之影响相当，值越大特别是大于10%以上，则与空腹血糖相关性大，值越小则与餐后血糖相关。众所周知，糖尿病患者容易合并心脑血血管等大血管并发症，糖尿病至大血管病变的机制：（1）内皮功能障碍：内皮细胞可分泌多种活性物质以保持血管壁的正常功能，其中以内皮源性血管舒张因子即一氧化氮(NO)介导的内皮依赖性血管舒张功能障碍最主要。高血糖可诱导大血管内皮细胞发生凋亡，引发功能及结构损害，有研究[4]认为内皮细胞凋亡是糖尿病大血管病变的始发事。另有研究[5]认为胰岛素是介导血管舒张的主要刺激物,且抑制内皮细胞凋亡和炎症黏附分子的表达，2型糖尿病患者初期胰岛素功能是正常的，胰岛素水平较正常人群升高明显，存在胰岛素抵抗现象，不能正常发挥上述功能。胰岛素抵抗的背景下，高胰岛素、纤溶酶原激活物抑制剂1升高等等都与血管功能障碍有关。（2）动脉粥样硬化：形成的共识认为高血糖、血脂异常、吸烟等与动脉粥样硬化的关系密切。糖尿病患者体内的多种促炎因子，如白细胞介素1、白细胞介素6、C反应蛋白、转化生长因子-β、单核细胞趋化蛋白1、肿瘤坏死因子-α等明显增多，以及NF-κB活化，促单核细胞粘附在动脉内皮细胞，通过趋化作用移行至内皮下间隙，增殖分化为内膜的巨噬细胞并积聚于血管壁。接着巨噬细胞吞噬脂滴形成泡沫细胞，逐渐演变为脂质条纹、斑块前期、粥样斑块、纤维粥样斑块、复合病变。基于以上理论，以及大量的研究或流行病学调查均认为高血糖显著增加心脑血并发症出现的概率，当然也与微血管病变明显相关，许多的学者均认为强化血糖控制有利于降低糖尿病患者并发症。希望能把糖化血红蛋白控制在7.0%以下，理想的值为6.0%以下。ACCORD研究（糖尿病患者心血管风险干预研究）的结论对上述观点存在异议。这一试验的目标人群为高危中老年2型糖尿病患者，共入选了10251例平均随访4年，采取的是多中心、随机化的前瞻性研究，分为强化血糖控制组（糖化血红蛋白平均达6.4%）、标准治疗组（糖化血红蛋白平均为7.5%），主要终点为首次发生严重心血管事件（心血管死亡、心肌梗塞或非致死性卒中），每年每1000例患者中，强化组较标准组多发生3次死亡事件。研究者提前终止强化组的试验，认为对于具有心血管高危的2型糖尿病患者不适于强化降糖治疗。分析上述原因，入选的患者均为病程长、明确诊断冠心病或有2个以上高危因素的老年人，他们的胰岛残存功能少、机体的应激水平差，严格的血糖控制治疗时低血糖发生率显著升高，反射性兴奋交感神经诱发心血管恶性事件出现。其中有部分明确诊断为冠心病的，同时服用β受体阻滞剂，或者合并有糖尿病植物神经病变，在出现低血糖时无心悸、出汗等表现，低血糖所致的死亡。某些降糖药物所致的心血管损害，特别是噻唑烷二酮类降糖药物，明确有增加水肿、心衰的风险，2010版糖尿病指南排除有使用禁忌症后亦不推介使用。包括VADT（退伍军人糖尿病研究）、ADVANCE(糖尿病与心血管病疾病行动研究)的结果都得出类似上述ACCORD研究的结论。那么，糖化血红蛋白的理想的目标值是多少呢？2010版的中国成人2型糖尿病糖化血红蛋白控制目标已达成的...