职工工伤类劳动能力鉴定申请表（一）被鉴定人信息姓名性别参鉴人近期二寸免冠彩色照片粘贴处身份证号联系电话家庭住址邮编：用人单位名称：地址：邮编：联系人：电话：《工伤认定结论通知书》编号本人社工认字[]号申请人信息用人单位申请人：联系电话：地址：邮编：其他人姓名：联系电话：社保经办机构申请人：联系电话：被鉴定人本人□是申请日期年月日申请鉴定项目□致残及自理障碍等级鉴定（□初次鉴定；□复查鉴定；□委托初次/复查鉴定）；□延长停工留薪期确认；□初次配置（1.2.）辅助器具确认；□工伤职工疾病与工伤有无直接因果关系确认。申鉴事项确认申请人签名或签章：年月日申请单位签章：年月日---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---职工工伤类劳动能力鉴定申请表（二）工伤认定部门建议意见提出工伤职工所患疾病与工伤有无直接因果关系确认建议1.工伤发生简要经过（时间、地点、部位、伤情等）：2.建议：依据《辽宁省工伤保险实施办法》规定，建议您到市劳动能力鉴定委员会，提出工伤者（）疾病与工伤有无直接因果关系确认申请，并参加其组织的现场鉴定。本部门将依据市劳动能力鉴定委员会作出的“疾病与工伤有无直接因果关系确认”结论，作出您所患疾病是否为工伤的认定书。工伤认定部门签章（公章）：年月日“老工伤”及委托工伤鉴定认定意见1.伤病发生简要经过（时间、地点、部位、伤情等）：2.意见：工伤（是□否□），（同意□不同意□）当事人参加工伤致残及生活自理障碍等级（委托）鉴定。工伤认定部门签章（公章）：年月日受理日期年月日事项说明记事---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与鉴定工作服务人员联系。【温馨提示】1.申请工伤致残等级(及生活自理障碍等级)鉴定的，自2018年2月1日起,应在工伤认定结论作出之日起3年内提出，超过3年的，不予受理。2.申请时需要提交《工伤认定结论通知书》、被鉴定的《居民身份证》原件和复印件，提供医疗机构的《诊断书》、诊治材料、影像及脏器功能检查检测报告（签医院公章）等，以及劳动能力委员会要求提供的其他材料，并填报《职工工伤类劳动能力鉴定申请表》。3.申请（同一工伤部位和器官）复查鉴定的，应自初次鉴定结论作出满１年后且伤病情发生变化时提出，并提供伤病情发生变化的医疗诊治材料原件。复查鉴定后存在晋级、保持原级、降级的可能。如身体“明残”其伤病情并未发生变化的，不予受理。4.申请以下确认鉴定的，市劳动能力鉴定委员会所作出的确认结论，为最终结论。4.1工伤职工所患疾病与工伤有无直接因果关系确认的，应由工伤认定部门同意并提出，并在《职工工伤类劳动能力鉴定申请表》写明并签章；4.2初次配置辅助器具确认的，应提供《工伤认定结论通知书》、《劳动能力鉴定结论书》；4.3致残等级委托鉴定的，应提供委托方的鉴定委托书，原始《事故报告单》和工伤发生后当时的医疗机构诊断证明、伤情诊治材料和影像检查检测等完整的、有效的材料原件或复印件。劳动能力鉴定委员会仅对鉴定活动的规范性和鉴定结论的真实性承担责任，对鉴定结论的使用极其后果不承担责任。5.属于职业病范畴的，申请时应同时提供职业病诊断证明及相应诊治材料。6.“老工伤”职工（指已随所在原用人单位参加并纳入到工伤保险统筹范围的工伤职工），提出的工伤部位及伤病复查鉴定。6.1申鉴伤病不能超出其原工伤部位及伤病范围，否则，视为新增加了工伤部位及伤病，应到工伤认定部门对新增工伤部位及伤病进行工伤认定后，再提出鉴定申请。6.2特殊历史时期（如“十年动乱”）“老工伤”职工，有的因特殊情况，未退休前在用人单位已享受单位的工伤待遇，退休后其原用人单位参加并纳入工伤保险统筹范围，使其不能享受工伤保险待遇的，应到工伤认定部门对“老工伤”的部位及伤病进行工伤认定后，再提出鉴定申请。对现仍未进入工伤保险统筹范围内“老工伤”职工，其鉴...