如何准确诊断胎儿宫内窘迫张新华张春旭(江苏沐阳仁慈医院223600)【中图分类号】R714.15【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)32-0035-02胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内缺氧或酸中毒引起、危及胎婴儿健康和牛命的一系列病理状况。及时处理胎儿窘迫，能使胎儿在重要器官遭受损害之前娩出,从而减少或避免发牛新牛儿并发症；但同时应避免胎儿窘迫的过度诊断，造成盲目剖宫产、医源性早产等。诊断胎儿宫内窘迫的难点包括缺乏统一的诊断标准、检测手段的间接性、产前检查难以发现胎盘及脐带异常，以及在产程中难以鉴别“真正的”胎儿窘迫与胎儿生理性改变。因此，如何正确地运用各种监测手段,精准评估胎儿储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假，适时适度进行干预，是临床医牛必须掌握的。一、胎儿窘迫的主观征象1•胎动改变虽然胎动改变是孕妇的主观感受，但这是胎儿窘迫的最早期征象，应予重视。胎动计数是监测胎儿中枢神经系统发育和功能状态的间接方法之一。当每小时胎动<3次,或12小时胎动<10次,或3小时胎动减少30%以上为胎动减少,提示可能存在胎儿窘迫。胎动消失12小时为胎动警报信号，提示有胎儿死亡的可能。如果胎动突然增加或增强，称为胎动急剧，胎动急剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡，常见于脐带脱垂、重度胎盘早剥可等情况。胎动计数受主观影响很大，重要的是指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律.2.羊水性状改变妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿胃肠道发育成熟的表现，属“牛理性排便”所致，但当羊水污染伴其他监测指标异常时，应考虑胎儿宫内窘迫。羊水量可作为一项参考指标，当仅出现羊水IIJII度污染时，如羊水量正常，可继续观察;如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩,导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤。产程中发现羊水II-II1度污染吋，分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。二、胎儿窘迫的客观征象(-)胎儿电子监护胎儿电子监护指应用胎心电子监护仪持续监测胎心率和(或)宫缩压力，对所描记的胎心宫缩图(CTG)进行临床分析，包括无应激试验(NST)和宫缩应力试验(CST),或(OCT)。1.NSTNST正常是指在20min内至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min,持续吋间最少15s,胎心变化范围为110~160次/min,基线变异范围为6・25次/min。对于孕周<32周者，胎心率加速的定义为每次加速的幅度&ge;10次/分，持续吋间&ge;10soNST是传统、经典、快捷而敏感的胎儿监护方法，但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等因素影响，可能出现NST无反应假象，影响临床判断。为鉴别是否为胎儿生理性唾眠周期，可以采取推动胎体、声振刺激、母亲更换体位、延长监护时间等方法，也可采取24小时内复查NST或行OCT、胎儿生物物理评分等检查进-步确诊。当NST反复异常吋，往往提示胎儿宫内窘迫，需要特别重视。SOGC临床指南对NST的建议：⑴当NST正常、胎动正常、没有羊水过少时不需要进行BPS等其他检查(3b级)。(2)NST应该尽快(最好在24小时内)由受过专门培训的人员判读结果。(3)—旦明确为NST结果异常，应立即通知通知医师，查看图纸并记录和处理。2.CST/OCTCST/OC是鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min,对以后的产程进展有很好的预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：(1)CST/OCT结果正常吋，可给予间断性监护(除非有其他指征及产程延长)。(2)CST/OCT结果可疑吋，应持续监护。(3)CST/OCT结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期干预。(4)对使用缩宫素，硬膜外麻醉以及有羊水污染的产妇，CST/OCT的监护要更加严密。在监护过程中，应特别重视和区别3种胎心减速：(1)晚期减速，其特点是胎心减速常在宫缩高峰后的30-40S出现，幅度较小，为10・20次/min,宫缩结束后30s胎心冋到原来的基线上。此类减速为病理性，提示胎盘储备功能不良要特别重视。(2)变异减速，表现为胎心减速与宫缩的关系不定、减速快，恢复亦快，提示存在脐带因素。(3)早期减速，表现为胎心减速与宫缩同步，多出现在活跃期之后，一般认为属生理性，是胎头受压反射性引起心率减慢。若早期减速幅度...