卫生部:肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程（―）适用对象。第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10:（K701-K76T/B65）伴198.3*）。（-）诊断依据根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。L肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有"血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压＜70mmHg;心率＞100次/分或心率增加＞20次/分）；间断呕血或便血，收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。①出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次/分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降＞30g/Lo早期再出血：出血控制后72小时-2周内出现活动性出血。5.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。（三）治疗方案的选择根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。）标准住院日为13-14日。（五）进入路径标准。1.入院第一诊断必须符合ICD-10:（K70T-K76t/B65）伴198.3大肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径;迟发再出血者可以进入本路径。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。L必需的检查项目：（1）血常规，血型及Rh因子;（2）尿常规;（3）大便常规+潜血;(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；(5)凝血功能检查；(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒)；(7)甲胎蛋白；(8)动脉血气分析；(9)心电图；(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉)；(11)胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA)；(2)肝纤维化指标(如IV型胶原)；(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；(4)胸片、腹部增强CT;(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。(七)治疗方案与药物选择。1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。3.药物治疗：(1)生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持(2)in(Q管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物:包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。(3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质...