上消化道出血：与“传统”24h内内镜干预相比，12h内干预是吉还是凶？2020-04-09来源：医脉通在美国，胃肠道出血是消化科住院患者中最常见的胃肠道疾病。为了预测出血风险并指导治疗，大多数上消化道出血的患者需要接受内镜检查。然而，内镜检查的时间窗是有争议的，相关研究提供的证据也非常有限，且大多数为低质量证据。观察性研究提示，若在入院后1天内对上消化道出血患者完善内镜检查，则能缩短患者的住院时长，并降低患者的手术和死亡风险。国际共识：推荐24h内行内镜检查国际上的几份相关指南推荐非静脉曲张性上消化道出血患者在就诊、入院24小时内完善内镜检查。＞2019年国际共识组对非静脉曲张性上消化道出血的处理拟定的指南：B3：对急性UGIB患者，推荐行急诊内镜（24h内）。（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，100%）脸015年ESGE指南：非静脉曲张性上消化道出血的管理：推荐在患者血流动力学复苏后早期（＜24h）行上消化道内镜检查，高危患者应更早（＜12h）考虑。高危患者的定义:尽管持续性地接受液体复苏但血流动力学仍不稳定（表现为：心动过速、低血压）；呕吐物为血性，或鼻胃管抽吸出血性物质；有禁忌证而不能中断抗凝治疗的。（强烈推荐，中等证据级别）。据我国急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版），上消化道出血患者初诊24h内应完成内镜检查。但我国共识也并未详细指出12h内完成内镜检查是否更佳。众说纷纭：12h内行内镜检查是否更佳？•项涉及连续上消化道出血患者的随机研究显示，对于溃疡性出血患者，与就诊12h后行内镜操作相比，在就诊12h内行内镜操作不能带来再发出血率或死亡率的降低。但是，该份研究被质疑无法得到准确研究结果是因为未对患者进行风险分层。若根据进一步出血和死亡风险，把患者分为高风险患者与低风险患者，那么就有可能得到对于特定风险患者（高风险或低风险患者），在就诊12h内进行内镜操作的利大于弊的结论。临床上，对患者的风险分层通常是通过使用Glasgow-Blatchford等评分工具实现的。一、低风险患者两项纳入了有着低风险临床特征的患者（即，血液动力学稳定且无严重合并症患者）的随机试验的结论提示，建议对血液动力学稳定且没有严重合并症的患者尽早（2-6h|uj）进行内镜检查，这样有助于识别能安全出院的患者，从而减少相关患者的住院时间和费用。二、高风险患者还有儿项指南建议考虑对具有高风险特征（例如血流动力学不稳定）的患者在12h内行内镜检查。注意，出于早期内镜检查对高风险患者造成潜在伤害的担忧，这些指南同时也建议在行内镜操作前对患者进行液体复苏（维持血流动力学稳定），并对合并症加以重视•险患者，只有在特定时间段间行内镜检查才能降低死亡率，早于或晚于这个时间段均能带来死亡率的上升,丹麦研究的具体结论为：/寸于血流动力学不稳定的患者，在入院后6-24h间完善内镜检查能带来更低的住院期死亡率；/寸「血流动力学稳定，但存在严重合并症的患者，在入院后12-36h间完善内镜检查能带来更低的住院期死亡率。与之相反，另一项对接受内镜检查高风险患者的单中心研究显示，与就诊后6-48h行内镜检查相比，就诊后6h内行内镜检查有更低的28天死亡率。但很遗憾，以上所有观察性研究均无法评估混杂因素的影响，也不能矫正潜在偏差。这些研究的结论前后不一，证据质量很低，因此，有待一项新兴大型、随机试验的出现。在本期期刊中，Lau及其同事报道了他们对高风险（经Glasgow-Blatchford评分预测）患者的研究结果。Lau及其同事比较了于消化科就诊后6h内行内镜检查（被称为紧急内镜组）与6-24h行内镜检查（早期内镜组）的患者的临床结局，结果如下：，无论对于临床结局还是住院时间，（与早期内镜检查相比）紧急内镜检查并不显示出优势；＞早期内镜组因任何原因而发生的死亡（主要结局）比预期少；，进一步出血率和死亡率（大多数上消化道出血研究认为最重要的两个指标）在紧急内镜组中更高。也就是说，与传统认为的〃紧急内镜（6h内）检查的利大于弊〃相反。该试验排除了接受初次复苏治疗后状态不稳定的低血压性休克患者。教授总结综上，现有证据表明，大多数因上消化道出...