医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。12、如填写内容较多，可另加附页。2表1出生年照所学系、专家庭地址邮政编专业技术职任职资身份证号申请执业机名称及登记申请执邮编机构地申请执业类获得执助理医资格的时获得执业医资格的时何时何地因种原因受过种处罚或处分3表2个人工作经历证明人时间单位技术职务身体和健康况状业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：月年日4表3考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印章负责人：年月日级别：类别：执业机构拟聘用科目：意见负责人：印章级别：执业机构类别：上级主管年月日拟聘用科目：部门审批负责人：意见印章年月日5表4卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：医师执业证书编码聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师注备执业助理医师6医师执业聘用书表5名姓毕业学校历学地址联系电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）聘用单位名称聘用单位地址任职经历聘工作，我院对持有的《医师资格证》进行了审查，经考核合格，拟聘用单用在位意见备注出生年性近期二毕业年免冠正半身彩所学系、专邮政编医师类口腔中医（临床公共卫生执业范医师（助理）拟来我院（其它机构）应年专业，聘科，执业范围为（公章法人代表7省内（外）医师申请执业注册（变更）诚信声明6表我于年月日参加国家医师资格考试（或认定）取得了在取得《医区（县）中华人民共和国《医师资格证书》，编码为：在参加医师资格考试（或认定）时所提供的资料真实有效，师资格证书》后，我曾经在（未在）省市医院（或其它机构）执业注册，取得了《医师执业证书》编码为：，我对在此次申请注册时所提供的资料的真实性做出承诺并愿意承担法律责任。承诺人：聘用单位审查记录：年月日我单位对医师的资料进行严格审查，情况属实并愿意对审查结果负责。法人代表：（单位公章）年月日备注8机构聘用离退休医师健康劳动能力责任书表7出生日期名性别姓医师资格证书编码离退休时间原执业机构原医师执业证书编码我单位由于工作需要，聘用退（离）休医师来我单位工作，对提供的资料进行了审查，拟安排在科，执业范围为：专业。经对医师的健康状况进行了医学评估认为：没有或潜在影响正常执业的疾病，我单位愿意为医师聘用后的健康状况、劳动体能承担责任，并且在聘用期间，履行健康检查，建立健康档案。我单位对聘用的退（离）休医师，要加强管理，随时发现影响正常执业的不利因素，确保应聘者及患者合法权益。法人代表：（单位公章）年月日其他说明9医师执业注册健康体检表表8姓名出生日期性别近期二寸免冠身份证号正面半身彩色照片工作单位生出地民族婚否（加盖体验医院公章）既往病史庭家史医师意见：裸眼视力左右矫正视力眼疾眼签名：觉色医师意见：力听右左疾耳耳鼻及鼻窦鼻嗅觉喉咽签名：喉粘膜医师意见：口牙及牙龈腔签名：舌医师意见：mmHg//次/次分脉搏呼吸分血压发育及营养内神经及...