第廿三章危重病人的镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50%的患者对于其在ICU中经历的伤病痛苦保留有不良的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态；躁动指一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。其常见原因包括：自身严重疾病的影响--患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；环境因素--患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世；隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床；以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心。故此，应该注意观察和及时处理ICU患者的疼痛和焦虑反应镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗。第一节重症患者镇痛镇静治疗指征ICU的重症患者有如下之一的表现即应进行镇痛镇静治疗。1．疼痛由原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时问卧床制动及气管插管（隐匿因素）等因素引起。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，可减轻重症患者的应激反应。2．焦虑多种原因可引起ICU患者焦虑。减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。3．躁动疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动诱发躁动。在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗。为改善机械通气患者的舒适度和人--机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。4•谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理。5•睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。第二节疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。一、疼痛评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：1.语言评分法（verbalratingscale，VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。2.视觉模拟法（vistlalanaloguescale，VAS）用一条100mn的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图8-1）o图8-1视觉模拟评分法（VAS）3.数字评分法（numericrratingscale,NRS）NRS是一个从0〜10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛（图8-2）。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0]23456789]0fi图8-2数字疼痛评分尺（NRS4.面部表情评分法（facespainscale，FPS）由六种面部表情及0〜10分（或0〜5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图8-3）。FPS与VASNRS有很好的相关性，可重复性也较好。图8-3面部表情疼痛评分法5.术后疼痛评分...