电子病历在我院的实施与应用刘雯吴宏宇(云南昆明市五华区人民医院650031)【中图分类号1R197.3+4C文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)11-0404-02【摘要】电子病历是医院计算机网络化管理及医院现代化管理的必然趋势。电子病历的发展与应用是医院信息化建设的核心，在医院信息管理领域中占有举足轻重的地位木文对电子病历在医院的实施、存在的问题及解决方法进行了探讨。电了病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)是以计算机电了化和网络化方式管理有关个人终生健康状况和医疗保健行为的信息。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法律和管理需求［1］。随着信息技术和现代网络技术的发展，越来越多的医院开始使用以电子病历为核心的医牛工作站，传统的医院信息系统将逐步从以财会数据为核心的数据处理模式向以病人诊断数据为核心的处理模式转变。我院于2009年引入昆明拓新公司开发的数字化医院系统，经过近两年的应用，积累了一定的经验，也取得了一些成效。1电子病历的实施我院于1995年开始使用昆明拓新公司医院管理信息系统，随着计算机技术的不断进步和城镇职工基木医疗保险的实行曾进行过几次升级。近年来，随着病员数量的增长，临床医牛的工作量大大增加，其中大量的重复劳动都花在书写病史上，浪费了很多时间，临床医生对电子病历需求日益迫切。为了提高劳动效率，降低工作量，减少差错率，我院决定对信息系统进行升级改造。在功能上要满足病历录入的快捷和方便，同时要考虑医牛的接受度，在内容上必须符合国家和地方有关法规。首页、医嘱、病程记录、各种申请单的录入界面全部按照云南省医疗文书书写格式，采用所见即所得的处理方式，这样既照顾了医生的日常书写习惯、也方便了医务科对病历质量的检查。在实施过程中分阶段进行，先实施药品、收费、结账等基础部分，再实施医牛工作站、护-上工作站等核心部分，最后实现与PACS和LIS的无缝连接。在核心部分的实施过程中，我们先拿出1个科室做试点，成熟后再上另一个科室的方式，这样做的目的既有利于查找问题,优化各种功能模块，也有利于对工作流程进行优化调整，使之更加适应电子病历的使用。2实施中的问题及解决办法2.1病历质量和医生的问题在初期使用时发生了病历雷同、逻辑错误等问题，具体表现在不同病人之间的病史、不同级别医师查房记录的雷同，男女年龄、性别、左右之间的逻辑错误。主要原因是对模板的认识不够正确，随意将某病人的病史复制、粘贴到其他病人病史上，又不进行必要的检查造成的。早期应用还存在操作不熟练、打字速度慢，占机时间长，影响他人操作等情况。一直以来，医生已习惯了手写病历和开据各种申请单，上系统之后，录入上要花费一定的时间，部分计算机操作不熟练的医生就产生了抵触情绪。另外，医生与医生之间、科室与科室之间的应用水平也有差距，会造成同一个模块在一个科室推广得很好，但在另一个科室却难以推广的问题。电子病历实施过程中，医生的支持和理解是十分重要的，为了让医生尽快熟悉模块的操作，我们搭建了练习教室，安排专人对所有医生进行培训。培训过程中，有重点地引导医生练习容易岀错的操作，培训结束要进行测试，合格后才能使用医生工作站。另外还安排专人随吋到各科收集应用过程中的各种意见和问题，及时进行反馈。定期召开会议，对反馈的意见进行探讨，最终达成一致后，再对模块和工作流程进行修改和调整。2.2技术上的问题由于各医院的实际情况不同，应用初期，医生工作站和护士工作站模块还必须按照医院的实际情况进行一定的修改以适应工作的需要。2.3安全性问题为了保证电子病历的真实性和合法化，电子病历按照三级医生检诊制度进行权限设置，医生根据分配的用户名和密码登录系统，对病历进行处理后，签名信息由系统提取医生登录时的用户名生成，签名后病历记录将不能进行修改,只有上级医师有权限修改，系统会自动记录修改痕迹，此举既实现了电子病历的分级保密管理，也实现了病历的不可篡改性。以科为单位进行权限分配，保证了电子病历只能科内互相浏览，防止了科间的调阅打印，减少了医疗差错和医疗纠纷的发生...