关于进一步加强临床医疗环节质量监查工作的通知各科室:根据医院医疗质量要求及医院发展的需要，结合医院管理年活动要求及我院临床医疗文书书写如病历内涵质量不高、不规范、环节质量监管不到位、处方书写不规范、各种申请单书写质量低等现状，为确保医疗安全，防范医疗纠纷，经院领导研究决定进一步加强临床医疗环节书写质量监督检查工作，由医务科调查研究讨论并报请主管业务院长同意后，现将此项工作实施方案通知如下：1、成立岳阳市三人民医院临床医疗环节质量监查工作小组:组长：彭再科副院长副组长：陈兵医务科长成员：孝岳生、黎友之、鲁建容、莫正雄、张好省唐国霞、沈林雄、夏万炎、周宏辉、张宏伟周招斌、柳天天、吴龙云、王霞、许哲2、工作职责：负责全院的医疗文书环节质量监督检查工作，每10天1次（不定时临时通知），各种检查、治疗申请单、报告单、处方、书写质量等每月检查1次。主要检查内容：①病历环节质量要求的内容（及时性、字迹、三级查房、抗生素的应用、各种同意书、谈话记录、手术记录、术前讨论、术后病志、上级医师签名）；②病历内涵质量；③处方及各种检查治疗申请单、报告单的书写质量。3、检查结果的处理：%检查结果要求科主任到现场并签名订可；%检查结果由检查小组统一讨论后作出处理意见；2、E疗处方质量评分细则。%所有检查结果不符合相关要求的均扣科室环节质量质控分；%凡出现下列情况者予以相应处罚（按个人80%、科主任及质控员各负10%连带责任）；A、按湖南省病例医疗缺陷，中度缺陷的处以50元/人次罚款,重度缺陷的处以100元/人次罚款；B、医疗处方按湖南省医疗处方质量评分细则评定低于75分的人予以30元/人次罚款；C、各科检查、治疗申请单、报告单按湖南省制定的基本要求,不合要求的予以20元/人次罚款;%对每月检查情况由医务科写出书面总结并全院通报。附：1、病例医疗缺陷的分度判定标准。病例医疗缺陷的分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。（-）病历缺陷重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。2、主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。中度：6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。11、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析中缺对诊疗指导性意见；主持者资格不符合者。12、新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析；鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。13、住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见。14、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（应说明理由）。15、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。16、缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合《病历书写规范》规定的法定人者。17、住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、...