一、肾病治疗与骨骼健康1、提问：请问如何解读慢性肾衰竭患者出现低血磷，高甲状旁腺素及高碱性磷酸酶及骨痛。一般而言，血清甲状旁腺素及碱性磷酸酶水平增高能提示CKD-MBD高转换骨病可能，它可以导致骨痛。当然只有做骨活检病理检查才能确诊。这种患者一般呈现高磷血症，该患者出现低血磷，不符合一般规律。不知导致此患者肾衰竭的基础肾脏病是否马兜铃酸肾病等慢性肾小管间质疾病，后者常导致范可尼综合征出现低磷血症。2、提问：谌教授你好，请问一下现在透析液钙浓度究竟用多少好，透析液钙浓度一般用1.25mmol/L还是1.5mmol/L，各有什么利弊。现在倾向于1.25mmol/L吗？从前血透透析液中钙浓度偏高，自从认识到它是造成透析患者高钙血症及软组织钙化（包括心血管钙化）的一个重要原因后，透析液中钙离子浓度已降低，现在一般患者均使用1.5mmol/L浓度，对高钙血症的患者使用1.25mmol/L浓度。3、提问：谌教授您好，透析的病人需要定期进行25羟基维生素D的检测吗？还是不用检测？谢谢有条件时完全应该定期检测血清25羟维生素D3，不但透析患者应检测，从患者进入CKD3期起即应检测。指南指出血清25羟维生素D3＜30ng/ml（80nmol/L）,即应开始用活性V羟维生素D进行替代治疗，否则可能发生低转换性软骨病。4、提问：谵教授您好，现有一例IgA肾病患者，已接受激素治疗泼尼松35mg/d7个月，服用钙尔奇1片/d，近期骨密度检查骨密度降低。请问教授，可否继续单用钙尔奇而将剂量改为2片/d，还是加用磷酸盐阿伦磷酸？另关节软骨胶原对提高患者骨密度是否有效，这类保健品是否可替代钙剂？钙尔奇D每片每片含碳酸钙1500mg/d及维生素D3125IU，防治激素所致骨质疏松钙元素剂量已足够，但是维生素D3剂量尚缺（每日宜服用2000～5000IU），所以最好方法不应该是增加钙尔奇D剂量，而是加服维生素D3制剂，包括每日服用骨化三醇0.25μg。二膦酸盐类药物能抑制破骨细胞成熟及激活，抑制骨吸收，同时它还能增加骨量，已广泛应用于老年骨质疏松的防治。但是，用于防治激素诱发的骨质疏松目前仅有初步报告，已有报道阿仑膦酸盐能增加骨量，但是未减少椎骨骨折发生；利塞膦酸盐能增加骨量，并减少椎骨骨折。我不认为骨胶原能提高骨密度。5、提问：谌教授好！女性，43岁，发现蛋白尿半年，伴高血压，贝那普利10mgBID治疗3月后，24小时尿蛋白仍大于1g，遂行肾活检：提示IgAN,Lee4,牛津E0S1T0N0,中重度系膜增生性肾炎。用强的松50mgQd治疗2月，蛋白尿+，24小时尿0.8g，此时加用免疫抑制剂还是继续单用激素？谢谢指导！部分IgAN患者的病理表现可与临床表现不一致，病理表现较重，而临床表现轻。本例患者的表现与此一致。根据今年8月公布的“KDIGO肾小球肾炎临床实践指南”，这样的患者可先不用糖皮质激素，而只给ACEI或ARB治疗。只有经过6个月上述治疗尿蛋白仍持续＞1.0g/d，而且肾功能相对良好（肾小球率过滤＞50ml/min）的患者，才考虑应用激素。6、提问：谌教授好！维持性血透8年的患者，PTH2000pg/ml以上，彩超示甲状旁腺4个增生，钙磷PLT正常，患者无条件手术。罗盖全8ugbiw冲击，减量维持2.5ugbiw，降至800pg/ml。请问此类患者若拒行手术罗盖全是否可长期大剂量应用？继发性甲旁亢行甲旁腺切除术的适应症包括：iPTH＞800pg/ml，顽固性高钙血症或/和高磷血症，对骨化三醇冲击治疗抵抗，两个或更多甲状旁体积≥0.5cm3或直径≥1cm存在腺瘤或结节的甲状旁腺。因此，这患者具有手术适应证。至于不能手术时，能否给患者长期服用大剂量骨化三醇5.0μg/d？我没有经验，但是我不认为恰当。7、提问：一患者属于慢性肾功能不全尿毒症期，进行规律血液透析治疗，化验结果显示低血磷，请问可能由哪些因素导致低磷维持性血透患者一般易出现高磷血症，当残存肾功能消失时，此高磷血症还非常难控制。维持性血透患者出现低磷血症十分罕见，我想要注意如下可能原因：①基础肾脏病是否马兜铃酸肾病等慢性肾小管间质肾病？慢性肾小管间质病常伴发范可尼综合征，可导致低磷血症；②采用夜间长时间血透的患者，磷清除量增加，如果饮食磷摄入不足，也有可能诱发低磷血症；③行甲状旁腺次全切除术后数周，也可能出现低磷血症(详见前面...