临床应用长期医嘱执行单的缺陷分析|医嘱执行缺陷pdca撰写时间：202X年XX月XX日关键词医嘱执行单；护理工作；缺陷分析中图分类号R19文献标识码C文章编号1673-7210（202x）11（a）-076-01随着护理工作的不断完善，护理水平不断提高。为了适应“举证责任倒置”的需要，我院自202x年5月开始使用长期医嘱执行单（以下简称执行单），在使用过程中，我们发现其存在很多缺陷，现将这些缺陷及其产生的原因分析如下：1表格制作本身的缺陷202x~202x年使用的执行单，缺乏核对者签名栏，签名处是竖小格，使用起来很不方便，而且转抄医嘱很容易抄错，而经二人核对并签名后明显杜绝了此类缺陷。而缺乏备注栏，如果患者有特殊情况，例如患者私自离开病房、拒绝用药或药房无药等将无法说明情况，造成执行单记录内容的不完整。制作执行单时表格应改竖式为横式，这样增加了签字格，就减少了转抄医嘱的次数，也方便书写。2执行过程中的缺陷执行过程中的缺陷主要有几方面：①护士不能把医生的长期医嘱及时地转抄在执行单上，或在转抄过程中出现差错。②护士在诸如输液、肌注等常规操作中出现漏签字、他人代签字、事后补签字、错误签字等现象。③执行单中有涂改、刮痕、字迹潦草等现象。④未按规定时间严格执行。⑤医嘱停止后执行单仍有继续签字现象。⑥执行单在患者出院后不能及时入病历，甚至出现表格丢失现象。⑦未注册护士签名及不规范中外文缩写。⑧有重抄现象。3产生缺陷的原因分析出现缺陷的主要原因有：①执行单表格未经过充分的临床验证及肯定。内容不全面，书写缺乏人性化，应予以改进。②护士缺乏法律知识及自我保护意识，缺乏这方面的素质教育。③护士缺乏工作责任心，压力感小，尤其是刚毕业不久的护士不敬业、不踏实，有应付差事、敷衍工作的心理存在。④某些护士业务素质低，影响执行单书写质量。⑤医、护、药工作不协调影响执行单执行。例如，从医生开出医嘱到护士为患者用上药物，中间需要执行、到药房取药及配液等环节，真正的用药时间与医嘱时间有时有很大差别。⑥人力资源缺乏，多数医院护士缺编，造成人力不足。⑦现有医嘱单、输液单、肌注单、输液卡、执行单及其他治疗单等需要填写内容的名目繁多，护士重复填写，造成人力物力浪费，易顾此失彼，还极易出错。⑧执行单起步较晚，使用过程中还缺乏一系列规范化管理。随着社会的进步，人们维权意识的增强，医疗纠纷日趋增加。我们必须从执法的高度来提高对长期医嘱执行单使用的认识。由于执行单是护士执行医嘱情况的真实写照，面对这些缺陷，我们必须采取相应的措施，规范管理，使其成为无过错举证的有力证据。（收稿日期：202x-08-27）