延髓肿瘤手术恢复期的监测及护理中分类号：R739.41文献标识码：A：1002-0780(2000)08-0026-021临床资料1.1一般资料：1998～1999年我院ICU病房共收治延髓肿瘤病人30例，男18例，女12例；年龄7～58岁，平均年龄31.3岁。气管切开6例，呼吸机支持5例。1.2并发症：上消化道出血3例；发烧28例；肺炎及呼吸道感染共3例，突发呼吸骤停2例，术前伴严重的后组颅神经麻痹。1.3治疗结果：30例中恢复良好27例；呼吸功能恢复不良2例，患者术前即有严重的后组颅神经麻痹；1例延髓巨大血网病人因呼吸衰竭、肺炎死亡。2监测2.1瞳孔和意识：脑外科术后病人重要的是观察瞳孔和意识等方面的变化，而延髓有其特殊性，不能依赖观察病人的意识和瞳孔变化，维持瞳孔和意识的中枢在延髓以上部位。延髓损伤后病人可以保持正常的瞳孔和意识状态。病人早期一般无意识障碍和瞳孔改变，甚至四肢活动也无障碍，但常常合并急性呼吸功能障碍，当病情恶化时才出现意识障碍，这种情况一旦出现或处理不及时，病情恶化将难以扭转，因此应严密监测呼吸。2.2呼吸：延髓为呼吸中枢所在地，肿瘤切除后由于牵拉、水肿、缺血等对呼吸中枢的影响常导致呼吸肌力量不足，引起呼吸功能紊乱。主要表现为呼吸频率和节律的变化，呼吸变慢而浅，使病人缺氧，应嘱病人深吸气，特别注意术后几天及睡眠中的呼吸，以便及时纠正。病人睡眠时由于后组颅神经损害、呼吸道不畅，极易使通气量不足，导致中枢性呼吸衰竭、二氧化碳潴留、缺氧。处理原则主要是气管切开术、雾化吸痰，保持气道通畅，必要时采用呼吸机辅助通气。当病人使用呼吸机时，观察机器运转情况，不能完全依赖报警装置，及时监测其各项指标，机器报警要及时处理。注意病人自主呼吸变化，尤其在脱机时，易出现呼吸频率和幅度变化，应随时注意观察O2sat及血气变化，避免出现急性二氧化碳潴留、缺氧、呼吸衰竭，使病人渡过手术恢复期，再逐渐锻炼自主呼吸能力，最后脱离呼吸机。2.3脉搏、氧饱和度监测：保证病人脉搏、氧饱和度在95%以上，当低于95%时，保持病人呼吸道通畅，排除机器梗阻或痰液阻塞，及时清理呼吸道后再观察，当低于90%时应加大氧流量或予面罩麻醉机吸氧，并根据血气分析结果中的PaO2、PaCO2及pH值水平以决定随时给予呼吸机辅助通气。2.4血气分析：延髓术后病人有时脉搏、氧饱和度正常，但由于呼吸肌无力、通气不足，易造成二氧化碳潴留，而导致呼吸性酸中毒，所以，酸碱平衡失调和气体代谢紊乱不仅是病人病情危重的信号，也是加剧病情变化，导致病人死亡的重要原因。每日多次行血气分析，并根据血气分析结果中的PaO2、PaCO2、pH值水平来决定是否给予呼吸机支持治疗。本组30例，通过血气分析，其中5例及时给予呼吸机支持；20例呼吸功能异常及时纠正。2.5电解质：血电解质浓度是维持神经功能电生理活动的重要基础，同时与手术后局部脑组织的水肿变化密切相关。延髓体积小但功能重要，局部轻微的水肿即可能造成严重的后果，术后由于神经损伤造成的内分泌功能改变，强烈的脱水治疗经常会造成各种严重的水电解紊乱，因此，电解质异常是加重病人突发呼吸功能异常的一个重要原因。应准确记录出入量，观察尿量、尿色、皮肤情况等，如有异常及时通知医生。2.6心电：随时监测心电变化，心律特点是：心率及节律变化快，无规律性，无明显的周围性因素可寻，一般可对症治疗。2.7血压：每15min监测1次，延髓功能严重损害或累及脑干有关心血管运动中枢时，出现血压波动，若血压较低又排除血容量不足、休克等原因应考虑与手术刺激有关，一般可予血管活性药物对症治疗。3护理3.1气道管理3.1.1气管插管的护理：病人术后全部带气管插管返监护病房。麻醉未醒期间，为减轻插管对咽后壁的压迫，头部宜向后仰，保持插管位置，保持导管气囊的小容量充气和正常的通气进行，吸入气应充分湿化保持湿化装置的无菌状态，约束病人四肢，以防病人神志不清时拔除气管插管而造成气道梗阻呼吸骤停。如果病人完全清醒，向病人解释未拔管的原因以及利害关系，确信病人合作后，可解开约束带，并告之护患之间的沟通方式。如果病人清醒不合作或不耐管，原则上不用镇静剂，特殊情况下遵医嘱给予小量镇静剂，...