显微手术治疗巨大颅鼻沟通肿瘤及颅底重建[摘要]目的：探讨颅鼻沟通肿瘤手术颅底重建的方法。方法：回顾性分析了15例颅鼻沟通肿瘤术中以“三明治”法重建颅底的方法，术中采用骨水泥、薄层带蒂颞肌和带蒂骨膜对颅底进行水封性重建。结果：15例患者全部进行了颅底重建，均一期愈合，没有发生脑脊液鼻漏等严重并发症，随访远期效果良好。结论：以“三明治”法进行颅底重建是安全可行的。[关键词]颅底；肿瘤；手术；重建[]R７３９.４1[文献标识码]C[]1673-7210（2008）11（c）-019－02颅鼻沟通肿瘤由于侵犯颅底、鼻窦、鼻腔、眼眶等，手术难度大，术后并发症多，过去常被认为难以手术。随着神经外科显微手术的进步，颅鼻沟通肿瘤手术也有了一些报道[1-4]，我院2003年1月～2005年12月对15例颅鼻沟通肿瘤采用经纵裂入路显微外科手术切除，“三明治”法重建颅底，疗效满意，报道如下：1资料与方法1.1一般资料男性7例，女性8例，年龄22～76岁，平均43.6岁。病程1个月～10年，平均2.39年。1.1.1症状与体征本组15例中，头痛10例，嗅觉减退伴鼻塞7例，视力减退8例，抽搐3例，意识障碍1例，鼻出血1例，嗅觉减退或丧失11例，视力、视野改变10例，记忆力、计算力减退7例。1.1.2影像学检查术前均行CT（颅底及副鼻窦冠扫）及MRI检查。CT平扫：8例呈稍高密度改变，2例呈混杂密度，4例呈等密度，1例呈低密度。MRIT1像呈低信号T2呈高信号11例，T1、T2像呈等信号3例，T1、T2像呈低信号1例。4例侵及筛窦、鼻腔，2例侵及鞍区、蝶窦、后组筛窦，3例侵及蝶窦、筛窦、鼻腔，其中1例肿瘤延伸至中鼻甲下，6例侵及蝶窦、筛窦、鼻腔、眶。1.1.3肿瘤大小及病理肿瘤直径为4.5～8.2cm，平均5.7cm。病理诊断：15例中8例为脑膜瘤，1例为上皮癌，2例为鳞状细胞癌，2例为嗅神经母细胞瘤，2例为纤维上皮囊肿。1.2手术方法取双侧额部冠状切口，皮瓣翻向前方，分离并保留带蒂骨膜。做双侧额骨瓣，前方达眉弓，缝扎、切断上矢状窦前端，显微镜下经纵裂入路进入。分离肿瘤与额叶粘连，行囊内切除肿瘤与分块切除瘤壁相结合，将前颅窝底肿瘤切除，然后通过前颅窝底缺损处切除与鼻腔沟通肿瘤，其中1例脑膜瘤患者鼻腔内肿瘤行鼻旁切口切除。待肿瘤全切后以“三明治”法重建颅底。即：先根据需要将骨水泥塑形后镶嵌到颅底缺损处，然后用薄层带蒂颞肌覆盖，最后将骨膜返折覆盖于表层并用生物胶喷涂固定。2结果13例患者颅鼻沟通肿瘤全切除，1例上皮样癌由于和大脑前动脉粘连紧密次全切除。另外1例脑膜瘤突入鼻腔部分到达中鼻甲以下，一期经鼻旁切口切除鼻腔内肿瘤。本组前颅窝底缺损面积比较大，但以“三明治”法行颅底重建15例均一期愈合，无脑脊液鼻漏或感染。所有患者均进行随访，随访时间为2～5年。2例嗅神经母细胞瘤患者分别因肿瘤复发死于术后3～4个月，1例上皮癌患者尽管进行了规律的放化疗依然于术后12个月死亡，2例鳞状细胞癌分别死于术后2.5年及3年。目前其余患者均健康存活，其中1例脑膜瘤患者术后新出现抽搐，2例视力恢复欠佳，其余患者视力均有不同程度恢复，良性肿瘤患者术后均未复发。3讨论颅鼻沟通肿瘤常常通过筛板的破坏引起颅腔和鼻腔相沟通。颅内部分肿瘤和双侧额叶底、嗅神经、视神经、视交叉、大脑前动脉、前交通动脉毗邻并且有不同程度的粘连。我们手术采用经纵裂入路在直视下暴露和切除肿瘤可获得宽阔的手术视野，清楚地辨认出以上结构[1]加以保护，避免其损伤。同时还能够取得充足的修补材料，以带蒂的颞肌、带蒂的骨膜进行颅底重建。而且由于本组肿瘤巨大，先行囊内切除肿瘤，能够获得足够的空间，减轻对脑组织的牵拉。颅鼻沟通肿瘤切除后易发生多种并发症，如脑脊液鼻漏、脑膜炎、硬膜下脓肿和脑内脓肿等。切实的颅底重建对于防止术后脑组织膨出或脑脊液漏，起到极其重要的作用，也是保证手术成功的关键[2，3]。重建主要是为了封闭颅底，隔断颅内和鼻腔、鼻窦的沟通，防止脑脊液鼻漏，防止脑组织疝出，消灭死腔。对于骨缺损范围多大才是重建的标准存在不同意见。有学者认为缺损长轴不超过35mm可不考虑使用代骨材料[4]，也有学者对骨缺损大于2cm者即进行重建[5]。我们认为骨缺损达到3cm就需要使用代骨材料...