金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策孙宏莉徐英春单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院摘要：金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起院内感染的多重耐药菌。目前MRSA已逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。目前在许多国家仍在增长，MRSA几乎对所有?-内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。本文对金黄色葡萄球菌的耐药现状、耐药机制以及金黄色葡萄球菌感染的危险因素和治疗对策进行了简要介绍。关键词：金黄色葡萄球菌耐药现状耐药机制危险因素治疗对策答1.甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起院内感染的多重耐药菌。是吗？A.是B.不是2.根据NCCLS判定标准，对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的MIC≤4ug/ml时为敏感。对吗？A.不对B.对金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起院内感染的多重耐药菌。在第一个耐青霉素酶的β－内酰胺类抗生素甲氧西林用于临床治疗葡萄球菌感染不久，1961年在英国发现了世界首例MRSA。从此，MRSA逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。目前在许多国家仍在增长，MRSA几乎对所有β-内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。1996年在日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感性下降的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）。VISA的出现预示着万古霉素治疗葡萄球菌感染的临床疗效下降，随之万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）临床株是否会分离到，成为人们监测和关注的热点。如果葡萄球菌一旦对万古霉素耐药，临床将如何治疗？所以连续监测金黄色葡萄球菌的耐药现状，了解葡萄球菌的耐药机制，感染的危险因素及其治疗对策具有重要的临床意义。金黄色葡萄球菌的耐药现状：我院细菌室从1988～2003年连续监测金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药性变迁，结果见表1。表1.金黄色葡萄球菌对7种常用抗生素的耐药性变迁抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9头孢唑林05.348.661.2庆大霉素16.815.856.168.8环丙沙星013.954.767.8红霉素61.559.77983.1万古霉素0000表1显示金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，耐药率>90%，除万古霉素未见耐药菌株外，对苯唑西林，庆大霉素，环丙沙星和红霉素的耐药性明显的上升了，尤其是MRSA，从80年代末发现到2000～2003年上升至66.9%。深入分析2000～2003年1250株MRSA对常用抗生素的耐药性，结果发现四环素为90%，头孢唑林为93%，青霉素为100%，庆大霉素为93.4%，环丙沙星为94.8%，红霉素为94.1%。这些结果提示，我院MRSA为多重耐药菌株，对β-内酰胺类、红霉素、庆大霉素和环丙沙星均耐药，临床没有机会选择这些抗生素治疗MRSA感染。治疗MRSA的首选为糖肽类抗生素，我院至今未发现万古霉素耐药的MRSA。据美国CDC报道，全世界每年约有100，000人感染MRSA，并在不断地增加。MRSA中虽只有很少比例为社区MRSA（CA-MRSA），但有增长趋势。CA-MRSA菌落生长较院内MRSA小，多表现为异质性耐药；CA-MRSA毒力较强，由于可产生葡萄球菌肠毒素B和葡萄球菌肠毒素C，可导致中毒性休克综合征；CA-MRSA比院内MRSA繁殖快。所以CA-MRSA对社区人们健康已构成威胁，美国、澳大利亚已有报道。金黄色葡萄球菌的耐药机制：一．金黄色葡萄球菌对β－内酰胺类耐药机制，主要包括1.产β－内酰胺酶：青霉素耐药而苯唑西林敏感的葡萄球菌对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类（主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林）是耐药的，但对酶稳定的青霉素类（主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林），加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的，提示这类菌株单产β－内酰胺酶。2.青霉素结合蛋白（PBP2a）突变：MRSA几乎对所有的β－内酰胺类抗生素是耐药的。根据2004年美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）筛选MRSA的新标准规定：头孢西叮（30ug/片）抑菌环直径￡19mm为MRSA，抑菌环直径￡24mm则为苯唑西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌。MRSA的耐药...