【手术图解】胃的毗邻和腹膜胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。胃的解剖形态可划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L区，分别代表胃上部、中部和下部。腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶图1胃周韧带和网膜结构①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带图2胃的矢状面观①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD图3肝十二指肠韧带①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊图4肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。图5右肝动脉发自肝总动脉术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。图6右肝动脉发自腹主动脉右肝动脉的变异在胃癌手术中是比较常见的，了解常见的变异形态，对于减少术中的误损伤有重要意义。术前影像学的血管成像有助于了解血管的变异情况。图7右肝动脉发自腹主动脉①肝胃韧带②肝③胃小弯④肝尾状叶图8连接肝和胃小弯的肝胃韧带①迷走神经肝支②肝十二指肠韧带③胃小弯④肝脏图9肝胃韧带内有迷走神经的肝支沿肝下缘通过，发自胃左动脉的变异左肝动脉也经胃韧带进入左肝①变异的左肝动脉图10变异的左肝动脉经肝胃韧带进入左肝，手术时应注意辨识①胃大弯②横结肠③胃结肠韧带④大网膜胃大弯侧的胃前后壁双层背膜连接结肠为胃结肠韧带，与结肠的双层背膜复合后下垂称为大网膜。图11大网膜及其毗邻①大网膜②胃大弯侧血供③横结肠④胃大网膜由四层背膜结构，前两层为胃大弯侧的双层背膜，血供来自胃大弯侧血管，血供较丰富；后两层为横结肠双层背膜构成，血供少。胃癌手术时，应在横结肠系膜前、后叶间进行，切除大网膜的前三层背膜结构，只保留横结肠系膜后叶。图12大网膜的侧面观①贲门②前侧胃膈韧带③脾脏胃膈韧带是由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，主要位于贲门、胃底以及胃体后壁，使部分胃后壁缺少腹膜覆盖而形成胃裸区。图13胃膈韧带的局部解剖示意图①贲门②胃底③胃后动脉④胰腺胃前侧的胃膈韧带位于胃体后壁，内有胃后动脉。图14胃膈韧带及胃后动脉的局部解剖示意图①胃底②脾脏③胃脾动脉④胃短动脉胃脾韧带是包裹脾脏的被膜...