延期手术内固定治疗合并腓骨骨折AO-C型Pilon骨折延期手术内固定治疗合并腓骨骨折AO-C型Pilon骨折文章编号:1009-5519(2008)17-2618-01中图分类号:R6文献标识码：BP订on骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，约占所有下肢骨折的1%和胫骨骨折的3%〜10%[1]。AO-C型骨折指累及关节面干肪端的完全骨折，术后皮肤坏死几率大,远期创伤性关节炎发生率高。虽然治疗方法较多，但并发症居高不下，优良率在70%〜80%左右。我院自2003年7月、2007年7月应用延期手术内固定治疗18例闭合性胫骨下端AO-C型，疗效满意，现报道如下。1临床资料1.1一般资料:本组18例，男15例，女3例,年龄30、65岁,平均42岁。高处坠落伤11例,交通伤7例。均为闭合性骨折，AO-C型均伴有腓骨骨折。合并脊柱损伤5例，颅脑损伤2例,腹部脏器损伤1例。伤后至就诊时间5小时〜3天,平均8小时。1.2治疗方法：本组Pilon骨折均予跟骨牵引7〜14天后进行手术治疗。首先切开复位腓骨并做内固定,可做参照以恢复胫骨远端的长度。腓骨切口在外侧偏后,胫骨切口在内侧偏前，保证2个切口间距离〉7cm。准确复位腓骨后采用半管形钢板、重建钢板固定或张力带内固定，恢复腓骨长度，其次重建胫骨下关节面。以距骨为模板，用克氏针撬拨，使碎裂的胫骨下端骨折块准确的复位，并克氏针固定。复位时重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块，以重建踝穴。复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块，连接胫骨干肪端和骨干。通常采用胫骨下端内侧或前侧用解剖型钢板或三叶形钢板固定技术。本组18例均予植骨，其中12例用同种异体骨，余为自体酩骨。2结果根据Mazur标准［2］判断疗效：优：〉92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良：87〜92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度达正常的3/4；可：65〜86分，活动时轻微疼痛，活动度仅为正常的1/2,正常步态，需服用笛体类抗炎药；差：〈65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2,跛行踝关节肿胀。本组疗效优者10例，良5例，可3例，优良率83.3%o骨折均获愈合，无踝内翻畸形发生。3讨论3.1手术吋机及术前准备:P订on骨折常伴有软组织的严重损伤,多伴有局部水疱形成，血运差，抗感染能力差。本组卩订cm骨折受伤时间5〜72小时，软组织肿胀严重。均予跟骨牵引7〜14天后进行手术治疗，平均8天。打牵引针吋应避免损伤胫后血管。通过不同的水疱类型可间接估计皮肤、软组织损伤的程度。如果水疱液体透明，表明皮肤损伤浅表；如为血性液体则皮肤为全层损伤，坏死可能较大。水疱需抽吸，同时使用消肿抗炎药物，抬高患肢，并预防骨筋膜室综合征。皮肤皱纹出现和水疱愈合是软组织改善的标志，一旦肿胀明显消退，可行切开复位内固定术。如此比早期切开复位内固定的伤II并发症少。P订on骨折多为高能量损伤，常合并身体其他部位创伤。笔者强调对患者必须做全身细致检查，以防漏诊。这也是延期手术治疗的优点之一，急症手术有时会忽略其他部位创伤，产生不必要的医患矛盾。通过观察足部皮温、皮色有无改变以及足趾有无麻木、活动受限等症状来判断是否有神经血管损伤。辅助检查包括：正位、侧位、斜位、远端牵引下X线片、CT检查，对侧肢体X线片。骨折远端牵引下X线片有助于了解骨折块全貌；对侧肢体平片对术中恢复肢体的长度有帮助。CT检查在术前检查中有着重要的意义，对骨折的治疗和愈后判断有所帮助。笔者认为CT检查是必须的，本组全部术前查CT及三维重建，以明确骨折类型。3.2手术注意事项：术前刷洗患肢，尤其是足部趾蹊间。术前应用抗生索，减少感染的几率。首先切开复位腓骨并做内固定。切口在外侧偏后，胫骨切II在内侧偏前，保证2个切II间距＞7cmo注意：胫骨切口不可剥离皮下组织，以防皮肤坏死，保证切口最深处与皮肤切口绝对一致。内侧切口需保护大隐静脉。由于胫骨干肪端常发生压缩和粉碎，因此应以距骨为模板。复位时重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块，以重建踝穴。P订on骨折胫骨干肪端均有不同程度压缩,复位后多存在明显的骨缺损。因此，笔者认为复位后必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性,促进骨折愈合。可取自体骼骨或同种异体骨。值得注意的是应先植骨，然后再进行内I古I定，才能获得可靠的复位。否...