四种致命性胸痛急诊诊断要点【】R441【文献标识码】A【】1005-2720(2010)01-027-02【摘要】胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人口的老龄化在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化,危险性也存在着较大的区别，相当数量的致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状，故识别出致命性胸痛患者，并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，掌握诊断要点，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。【关键词】胸痛；致命性;漏诊和误诊胸痛(chestpain)是常见急诊症状之一，指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛;胸部的部位、性质、程度，有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因多样程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致，有的胸痛发生后不久即可猝死，有的胸痛对健康无关紧要。病因不一，预后悬殊很大，应该特别重视进行鉴别[l]o引起胸痛的主要原因可以概括分为以下五类[2]：（1）胸廓或胸壁病变：皮肤及皮下组织急性炎症、带状疱疹、肋间神经炎肋间神经肿瘤、流行性胸痛、肋软骨炎、，肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。（2）心血管系统疾病：心绞痛，包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌炎、心脏神经官能症。（3）呼吸系统疾病：急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞;胸膜肿瘤、肺炎、急性气管一支气管炎、肺癌等。（4）纵膈疾病：纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食管癌、食管裂孔疝等。（5）腹部脏器疾病：膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症、急性胰腺炎、脾梗死等。现将急诊常见胸痛患者疾病的鉴别诊断，按其危险性及需要紧急处置程度的顺序总结。见表1。以上急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大多数医院急诊科，以胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着急性冠脉综合征，急性肺栓、主动脉夹层、自发性气胸等四种致命性疾病，并不少见它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后；由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗不等机制的作用，使得许多普通疾病被误以为严重疾病,而相反情况也时有发生；致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、自发性气胸等，这些疾病短时间内可危及生命，只有掌握它们的特点，才能提高对于胸痛的识别力。1急性心肌梗死诊断要点(1)男性多见,40岁以上多发，有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发。(2)突然发生的胸骨后中、上段剧烈而持久的疼痛大于30分钟，向左背、左肩、左臂放射直至无名指,常伴有出汗、恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解［3］。(3)心电图、心肌酶、肌钙蛋白的检查有特异性的演变。2急性肺栓塞诊断要点(1)病史:长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴有房颤、近期手术，及长期口服避孕药者多发。(2)突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥，烦躁不安、惊恐有频死感；咳血,常为小量咳血，大咳血少见；咳嗽、心悸等。胸痛部位不定,较局限，随呼吸加剧。可听到胸膜摩擦音。(3)胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，特征性ECG出现SI、QII、TIIIo血气分析示低氧血症伴低碳酸血症,CT肺动脉造影和磁共振显像(MRI)可以确诊本病［4］。4D-二聚体大于500ug/Lo3主动脉夹层诊断要点(1)多见于男性,40岁以上、90%以上患者有高血压或Marfan综合症。（2）突发撕裂样、刀割样剧烈胸痛，易误诊为AMIo常规剂量的吗啡难以奏效，双侧脉搏不对称。（3）有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象，但血压轻度下降或反而增高。若主动脉外膜破裂引起大出血，可迅速晕厥甚至死亡。（4）随主动脉夹层血肿的部位引起相关系统损害与衰竭。（5）运用超声、CT和MRI可显示被撕裂内膜将主动脉分为真假两腔。可协助...