胸外科手术患者急性肺损伤发生和预防探究进展［摘要］胸外科手术患者发生急性肺损伤的原因是多方面的，其中与机械通气相关的占很大比例，另外尚有输血相关性急性肺损伤、手术创伤等等。机械通气的目的是指通过使肺泡的反复扩张-萎陷来达到机体足够氧合的目的，但同时又要避免肺泡过度扩张，从而带来最大限度地减少肺损伤。保护性通气并不是简单低潮气量通气的代名词，尚包括呼气末正压（PEEP）、低氧浓度（FI02）、低的气道压力等等；而输血又作为一种引起急性肺损伤的独立危险因素而存在。［关键词］急性肺损伤；单肺通气；肺保护性通气；输血相关性急性肺损伤［中图分类号］R655.3［文献标识码］A［文章编号］1673-9701（2013）33-0018-04胸外科的肺切除术患者在住院手术死亡患者中占中等比例，预计肺叶切除术死亡率将双腔气管插管时双肺通气的分钟通气量应用于其中的一个腔，将会使吸气峰压增加55%,平台压增加42%o吸气峰压取决于潮气量、吸气时间、气管内径以及有无支气管痉挛。并不一定是传给肺泡使其膨胀的压力导致峰压力升高，而是提高的峰压力会对肺泡于肺手术患者,已经证实暴露于平台压力29cmH20以上的本身造成损害。另一方面，平台期压力更好地反应了肺泡上的膨胀压力，作用于肺的压力才是真正肺泡损伤的原因，但现实中它更困难在床边测量和监测。已有研究表明，机械通气峰压力超过40cmH2O与ALI的发生发展有关。同样，对患者发生ALI的风险较平台压14cmH20的患者明显高［17］。事实上，目前尚没有确认真正安全的气道压力阈值，但小于35cmH20的峰压力和小于25cmH2O的平台压被确认为没有危害，因此，临床上为了对肺实施保护而遵守这些规则，有时可能带来通气不足的风险。容量控制通气模式(VCV)是手术室最常用的机械通气模式。而压力控制通气模式(PCV)采用了低流量通气，使得潮气量的分布更均匀，从而改善肺顺应性，这是因为它能使通气不良的肺区域得以通气，并降低了平台压。有关证据显示，在OLV情况下使用PCV时机体氧合和肺保护二者之间是相矛盾的［18］。然而，在PCV下潮气量是高度可变的，并可能随着肺顺应性的变化大幅下跌，在外科肺手术的情况下，需要使用低通气压力时PCV是最好的通气模式，特别是在气管插管位置正确而气道压力较高时。2.3允许性的高碳酸血症，肺不张、肺泡过度扩张和呼吸末正压肺保护性通气的目标是尽量减少肺损伤，目前主要通过避免肺过度扩张及与其相关的压力升髙［19］。保护性OLV常常采用低潮气量和高通气频率，但此举增加了死腔和PaC02o高碳酸血症容易被机体耐受，但避免发生在肺动脉高压、心律失常和高颅压的患者［20］。假设一个右心室功能正常并且心脏储备功能正常的患者，PaC02短时间内达到70mmHg时仍可以耐受，并且这样对肺损伤本身而言是有益的。但对于高PaC02或者身体条件较差的患者的血流动力学稳定性则往往需要正性肌力药物来维持。为了维持分钟通气量，小潮气量通气必须通过增加通气频率来实现，这势必导致肺泡反复萎陷-扩张次数的增加，增加VILI风险，PEEP保持了肺泡扩张，因此减少了萎陷性损伤［21］o通过降低细胞变形的幅度可以降低肺损伤的程度［22］。表明呼吸机限制潮气量变化的策略实际上是使上皮细胞变形稳定从而减少肺损伤［23］。研究表明，通过PEEP减少肺泡上皮细胞变形的幅度能显著减少上皮细胞死亡［24］。但PEEP在OLV模式下对机体氧合的影响是有变化的［25］。当内源性PEEP远低于肺顺应曲线最低的拐点时PEEP的应用对患者是受益的，相反，较高PEEP的应用可能增加肺压力并且使机体氧合恶化，这可能是继发于肺泡的过度扩张所致的肺内分流增加。然而在胸科手术时，内源性PEEP和肺顺应性曲线很难获得。有实验证明，在OLV期间应用PEEP作为保护性通气策略的一部分能够减少肺损伤的标志物。低水平的PEEP(5cmH20)在胸外科健康患者应用时血流动力学的耐受性良好，但并不能改善所有状况下的氧合［26］oPEEP的水平需要根据个体差异及呼吸力学理论来调节。在严重的慢阻肺患者，过度的PEEP可能导致肺泡的恶性扩张，且在肺中滞留的气体是造成术中低血压的潜在因素。因此理想的PEEP水平应该足够低，防止导致肺过度膨胀并影响血流动力学稳...