国内外最新肝病营养指南对比I指南解读2019-04-24肝脏是机体内最大、最活跃的代谢器官，它参与体内蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和激素的代谢，一旦肝脏发生病变可引起人体营养代谢紊乱，导致营养不良。肝脏疾病患者尤其是一些慢性和重症患者普遍存在营养不良。而营养不良不仅与肝脏疾病的严重程度相关,还与患者治疗效果和临床结局及预后密切相关。随着对肝病营养代谢、营养不良与肝病关系等研究不断深入，国内外临床营养相关行业组织相继发布指南,2017年2月北京医学会(BMA)肠外肠内营养学专业委员会发布《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》、2018年8月欧洲肝病学会(EASL)发布《EASL临床实践指南：慢性肝病的营养》、2019年1月欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)在德国肝病营养指南的基础进行更新发布了《2019ESPEN指南：肝病临床营养》，为肝病患者进行最佳营养和代谢管理实践提供参考。以下从各指南对营养筛查、营养评定、营养干预和特定病情的营养管理等方面的观点进行对比。针对肝病患者的营养筛查与评定策略BMA共识建议采用NRS2002工具对慢性肝脏疾病患者进行营养风险筛查(NRS2002的有效性已得到证实，在临床上被广泛推广应用)。EASL指南提出根据两个简单的标准来识别营养不良高风险患者,即体重低下,BMI<18.5kg/mA2,并有晚期失代偿性肝硬化(Child-pughC级)。指南中提到两种肝脏疾病特异性工具，皇家自由医院营养优先工具(TheRoyalFreeHospital-nutritionalprioritizingtoolzRFH-NPT)和肝脏疾病营养不良筛查工具，但都需要进一步验证。ESPEN指南推荐应采用经过验证的工具对肝病患者进行营养不良筛查。它认为RFH-NPT在识别有营养不良风险的肝病患者方面比NRS-2002更敏感,当前尚无一种可用的筛查工具在肝硬化患者中得到严格验证,可将RFH-NPT作为目前最佳的选择。笔者曾对比研究NRS-2002与RFH-NPT在肝硬化患者营养筛查中应用，发现RFH-NPT可能优于NRS-2002,尤其是有液体潴留、腹水的患者。三个指南都明确表示对有营养风险或营养不良风险的患者需进行详细的营养评定，以明确营养不良的存在及程度。在营养评定内容方面，三个指南将肌肉营养或肌肉减少症的评估纳入营养评定中，一致认为握力测定，通过DXA或CT/MRT成像技术测定的骨骼肌质量或计算的腰3水平骨骼肌指数是评估肝病患者营养状况的良好指标。此外，BMA共识建议首先根据Child-pugh评分及终末期肝病模型评分结合血液生化指标如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等进行脏器功能评定。EASL指南还提出对饮食摄入量进行详细的评估，包括食物、水、营养补充剂、一天进餐次数和时间、能量及蛋白质摄入的质量和数量及有无进食障碍。人体组成评定目前临床常用多频生物电阻抗分析法(BIA),EASL提出可用该法替代成像技术评估肌肉质量，而ESPEN认为由BIA法测得的电抗和电阻值计算相位角或身体细胞量，可作为营养评定中反映细胞质量和功能的指标。详细的营养评定应结合病史采集、膳食摄入评估、营养体格检查、营养生化检测、人体测量、代谢率测定及体成分分析等系统进行，以准确判断患者的营养代谢情况，为制订最佳的营养干预策略提供依据。营养干预策略三个指南的推荐意见包含的慢性肝病病种不同，就它们共同涵盖的肝硬化及其合并肥胖、肝性脑病的营养治疗观点进行比较，发现它们在一些方面观点相同,如推荐肝硬化患者蛋白质摄入量为L2~L5g/(kg・d);建议给予微量营养素来治疗确诊的或临床怀疑的缺乏症;口服支链氨基酸(BCAA)以补充氮源;提倡夜间/睡前加餐。对于肥胖患者，EASL和ESPEN都建议实施生活方式干预，减轻体重以获得有益效果，如降低门脉高压。但对于肝性脑病(HE)患者，EASL和ESPEN都认为不应限制蛋白质摄入，而BMA共识提出还是应限制蛋白质摄入，当HE得到控制后，蛋白质摄入可适当增加，其推荐的蛋白质摄入量也低于其他两个指南。具体异同点详见表1-3。表12017BMA肝病营养共识的营养治疗观点推荐意见能量建议肝硬化患者的能量供给为35~40kcaL(kg・d):如果可能，建议采用间接测热法测定静息能量消耗(REE),并按照1.3倍REE提供能量。肥胖:需适当溢少能量摄入，BMI30-40kg/m2的患者建议能量提入2S~35kcal(kg*d),BMI>40kg/mJ的...