加速康复在胃癌围手术期患者中应用摘要：加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再人院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌之后，位居第4位。位居癌症死因的第2位。外科手术是胃癌治疗的里程碑，也是唯一的、有效的根治胃癌的手段。但加速康复外科在胃癌治疗中的应用还在不断完善。本文就快速康复外科在胃癌外科的应用进行综述。关键词：加速康复外科；胃癌；围手术期；综述。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery）是指采用一系列经循证医学证实有效的围术期优化措施以减少手术应激、加快术后康复。ERAS利用现有手段对围术期各种常规治疗措施加以优化和组合，旨在减少外科应激，维持患者内环境稳定，加快术后康复，缩短住院时间【1】。目前在中国已制定了中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016版）。【2】。胃癌是世界第四常见、病死率排名第二的恶性肿瘤。一方面，目前外科手术已是胃癌根治最有效的治疗方式。另一方面，日益增长生活质量追求及就医感受已是人民迫切需求医学进步的一大重任。目前我国及国外多家研究机构对加速康复外科在胃癌治疗的应用提供了一些宝贵经验，并指出一些存在的问题。本文就ERAS在胃癌外科的应用进行综述。1术前准备相关问题1.1术前宣教了解患者的基本情况及病史、文化程度、对其所患疾病和手术知识的了解程度及心理状态等，对已了解自己的病情且较乐观者，应给予有关知识指导，使之发挥主观能动性和加强与疾病作斗争的信心。对病情不了解者，应循序渐进地做工作，使之面对现实，树立战胜疾病的信心。讲解术前预防感冒、胃肠道准备、营养支持、戒烟、胸式呼吸、咳痰、翻身、早期下床活动的意义【3】，告知其术后可能会出现的不适症状及处理方法，并指导深呼吸、按压伤口咳痰的方法，使其积极配合治疗。1.2营养评估及治疗营养不良是患者发生术后并发症的独立预后因素。术前进行必要的营养支持治疗是ERAS的重要内容。术前营养评估时，出现下列任一种情况，就需要考虑进行≥1周术前营养支持治疗【4】：（1）6个月内体重下降10％～15％或更高；（2）患者进食量低于推荐摄人量的60％，持续>10d；（3）体重指数<18.5kg／m2；（4）清蛋白<30g／L（无肝、肾功能不全）。方法首选肠内营养支持治疗，若消化道梗阻或肠内营养不能保证基本营养需求者，可合并予以肠外营养甚至全静脉营养支持7~10d。营养不良风险调查评（nutritionalriskscreen，NRS）>5分者【5】，对降低术后并发症及风险有明显意义。最后，患者Hb＜7.0g/l时，是输血治疗的指征，建议术前达标Hb＞8.0g/l。1.3胃肠道准备机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation，MBP）是在术前通过调节饮食、口服泻药和逆行灌肠等方式，清除肠道内容物，从而减少细菌负荷，以期降低术后感染、腹胀、排便困难等不良反应的发生率，同时有利于术中肠镜协助定位【6】。共识中不推荐，但有作者研究表示，胃癌术前机械性肠道准备，是安全可行的，可以降低术中及术后部分医疗风险，使医患共同受益【7】。对于幽门梗阻者，可于术前2日开始行洗胃，清除胃腔残留食物以及减轻胃壁水肿。1.4术前禁饮食美国麻醉医师协会（ASA）和加速康复外科（ERAS）于2017年对术前禁食指南进行了修订【8】，缩短了术前禁食禁饮时间，术前3d开始禁固体食物，口服肠内营养制剂，术前2h亦口服糖水500ml（含蔗糖50g）【9】，新禁食方案可以改善患者的主观感受，减少口渴感，改善围于术期的代谢状态，达到有效的降低胰岛素抵抗的目的，同时并不增加麻醉插管危险和误吸风险，是一种安全可行的禁食方案。1.5术前鼻胃管的放置胃肠减压与手术并发症无相关关系。已有的研究结果证实：患者不行胃肠减压有利于增加其舒适度，有利于患者的恢复，缩短住院时间，有利于减轻护士工作量，符合加速康复外科观点【10】。若术前就有幽门梗阻、术中胃壁水肿或吻合口存在瘘及出血风险者，建议留置鼻胃管。术...