甲状腺手术方式和喉返神经损伤的预防和治疗徐靖平蒋龙刀文思王华(云南省石林县天奇医院外科云南石林652200)【摘要】目的探讨甲状腺手术中引起喉返神经(RLN)损伤的相关因素及其预防措施。方法回顾2010年4月至2011年12月施行甲状腺切除手术78例患者，术中RLN损伤3例，术后继发性损伤1例，发生率5.13%。结论甲状腺手术中预防RLN损伤要求手术者熟悉RLN的解剖及其变异，同时应术前充分准备，术中细致操作。【关键词】甲状腺切除术喉返神经损伤【】R119【文献标识码】A【】2095-1752(2012)12-0353-02甲状腺疾病是临床常见病和多发病，对部分甲状腺疾病常釆取手术治疗。由于喉返神经与甲状腺关系密切，手术中常可造成患者喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难、甚至窒息死亡。国内报道喉例返神经损伤的发牛率为0.3%〜9.4%,有的甚至高达13.3%[l]o通过对手术方式的改进可降低喉返神经损伤并发症的发牛，木文回顾性分析我院2010年4月至20□年12月施行甲状腺切除手术78例患者，现报道如下。1资料与方法1.1-般资料木组78例甲状腺疾病患者，手术中显露喉返神经(RLN)组51例，男12例，女39例，年龄21—72岁，平均54岁；单侧肿块39例，双侧12例；术后病理报告甲状腺腺瘤33例，结节性甲状腺肿6例，甲状腺乳头状癌口例，亚急性甲状腺炎1例。未显露RLN组27例，男4例，女23例，年龄20-73岁，平均51岁；单侧21例，双侧6例；术后病理报告甲状腺腺瘤20例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺乳头状癌4例。1.2术式选择78例患者52例采用气管内插管全身麻醉，26例采用颈从+局部浸润麻醉。手术方式行一侧甲状腺次全切除术44例，双侧甲状腺次全切除术3例，一侧甲状腺全切除术19例，一侧甲状腺全切除加对侧甲状腺次全切除术者12例。手术方法常规颈部低位切口，分离带状肌，暴露甲状腺，分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行。首先紧贴甲状腺结扎切断并结扎甲状腺中静脉，避免牵拉甲状腺腺体吋造成中静脉断裂出血，切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴上极腺体，远离甲状软骨侧板，贴近血管自上而下的分离甲状腺上动脉，推开周围疏松组织，在甲状腺真假包膜之间分离结扎血管，避免整束大块结扎。在分离结扎上极血管时，应尤其注意血管远端1.5〜2.0cm长度，有助于避免损伤喉上神经。解剖RLN的方法主要有两种：1•于气管食管沟处解剖RLN。2•从RLN入喉处解剖。2结果甲状腺手术78例中术中RLN损伤3例，术后继发性损伤1例，发生率5.13%,未显露喉返神经组损伤3例，显露RLN组损伤1例，损伤原因可能为缝扎、切断喉返神经，暂吋性喉返神经损伤两组分别是3例和7例，损伤原因可能为术中钳夹、电刀热灼伤，局部粘连压迫喉返神经所致。显露RLN的甲状腺切除术出血少，术野清晰，手术时间相对缩短。而未显露RLN的甲状腺切除术，出血较多，术野不清晰，关键步骤操作缓慢，导致手术时间长。3讨论甲状腺手术时是否必须常规显露RLN,目前仍有争论。手术中易发生RLN损伤的区域称为“甲状腺危险区”，即甲状腺背面，RLN与甲状腺下动脉分支交叉处到甲状软骨下角RLB入喉这一段最易损伤，原因如下：(1)RLN的解剖变异大⑵，不熟悉RLN解剖及变异、移位，常导致对其损伤。(2)分离下极外侧，特别是处理甲状腺下动脉，因结扎动脉主干而损伤。(3)局部出血，大块结扎组织或者过分强调止血而损伤神经。(4)肿瘤浸润RLN,切除肿瘤吋切除神经。(5)过度牵拉腺体导致RLN移位，分离易挫伤。(6)术中使用电刀致神经电灼伤。(7)解剖显露RLN吋切断过多营养神经的血管，术后血肿压迫神经。预防RLN损伤我们的手术经验是:(1)术者熟悉RLN的解剖及变异，选择合理的径路寻找RLN。最常用的方法是于气管食管沟沿甲状腺下动脉径路，此径路易解剖暴露RLN,相对安全、方便。(2)避免神经骨骼化，不提倡过分暴露RLNo能看清RLN走向即可，以免切断过多的营养神经小分支及血供而影响神经功能。(3)确实有效止血，避免盲目钳夹岀血点。在使用电刀吋警惕热灼引起的神经损伤。(4)术中若显露较长的RLN可利用游离筋膜覆盖，以免术后因组织水肿或瘢痕压迫导致神经麻痹。(5)注意引流管位置，保证引流通畅。总之，只要熟悉RLN的解剖、走向以及与周围器官组织和结构的关系，选择正确的显露神...