急性药物性肝损伤诊治建议(草案)发表时间：2009-01-12发表者：孙聪(访问人次：117)中华消化杂志2007年11月第27卷第11期ChinJDig，November，2007，Vo1．27，No．11中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的重点[1]，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险问题。根据国内13个地区16家大型综合医院多中心大宗病例统计，近5年来急性药物性肝损伤住院病例数有逐年增加趋势。因此，有必要提出我国急性药物性肝损伤诊治意见，以期进一步规范和提高我国药物性肝病的临床诊治水平。一、急性药物性肝损伤的定义和分型急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内_2]，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年[3“]。为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致，建议采用国际共识意见[5]规定的统一术语“肝损伤”(1iverimury)。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AsT)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。由于不同药物导致急性肝损伤的靶位不同，采用国际共识意见的分类标准有助于识别某些已知药物肝毒性反应特点。根据用药后血清酶升高的特点，将药物相关性急性肝损伤分为3种类型[5]。①肝细胞性损伤(hepatocellulari~ury)：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍数比值≥5。②胆汁淤积性肝损伤(cholestaticliverinjury)：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍数比值≤2。③混合性肝损伤：即血清ALT和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2～5之间。在药物诱导的肝细胞性损伤时，有明显临床意义的肝脏血清检测情况是：①ALT水平升高超过正常范围上限的8～10倍，可明确肝脏实质细胞受到损伤[6]。②药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其血清检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常。③既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化通信作者：许建明，230022合肥，安徽医科大学第一附属医院消化科(Email：xjml017@yahoo．eom．cn)•共识与指南•而导致的凝血功能障碍(凝血酶原时间国际标准化比值INR≥1．5)及任何程度的意识改变(肝性脑病)，则定义为急性肝功能衰竭(acuteliverfailure)[83，有紧急肝移植的指征。二、急性药物性肝损伤临床分析线索及其诊断标准(一)临床分析线索急性药物性肝损伤没有特异的临床征象或标志，诊断的可信度主要取决于被评价病例的数据完整性及其证据支持力度。在急性药物性肝损伤诊断过程中，特别强调排除肝损伤其他病因的鉴别诊断，强调收集详细的用药史及其肝损伤---本文来源于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---反应过程的临床数据，从而获得与药物反应特征有关的临床标识性证据[4]。急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索如下。1．是否完全排除肝损伤的其他病因?应追问患者既往有无肝脏或胆道疾病史以及嗜酒史。需通过多种检查手段，仔细分析排除现症肝损伤是否因为肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、Herpes病毒感染、胆道病变、酒精性肝损伤、低血压、休克、心力衰竭、自身免疫性疾病、遗传或代谢性肝脏病变、职业或环境毒物所致的肝损伤等[9]。2．是否具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征?药物暴露必须出现在肝损伤发生...