医药卫生体制改革中的伦理难题曹永福陈晓阳【论文摘要】我国医药卫生体制改革的伦理难题极易模糊人们的价值取向及其对实现机制的选择误导医药卫生体制改革的目标和方向。对前-轮医药卫生体制改革的伦理评价：与其说新一轮改革是对前-轮改革的否定，不如说是对前一轮改革的坚持。医药卫生体制改革的价值取向：“医疗公平”与“医疗效率”两者之间并不矛盾。医疗公平的伦理定位：医疗卫生事业的公平是指人口健康状况、卫生系统反应性水平和筹资公平性三者的合理分布即在某些方面应该完全平等在某些方面应该合理差等。医疗效率的伦理价值医疗卫生服务效率至少应该包括制度效率、技术效率和配置效率。医药卫生体制改革中的“市场化”伦理分析：需要厘清“卫生服务产品”的性质，然后理性地选择“政府机制”和“市场机制”。选择市场机制的必然性：与其他资源配置方式相比，市场机制是最具有效率的，医疗卫生服务也不例外。政府主导的伦理定位：市场能做到的，尽管交给市场，市场做不到的才由政府来做。【论文关键词】医药卫生体制改革；伦理难题公平效率；市场化随着中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月17日）《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》等文件的颁布与实施从2005年兴起的“关于我国医药卫生体制改革的大讨论”似乎已经偃旗息鼓关乎民众切实利益的医药卫生体制改革的纷争好像已经得到了解决。然而，我们认为，从前期的讨论到当今政策的形成，我国医药卫生体制改革政策与实践中存在的诸多伦理难题才刚刚破题，因为伦理难题极易模糊人们的价值取向及其对实现机制的选择误导医药卫生体制改革的目标和方向，从而使各级政府难以真正领会医药卫生体制改革的精髓难以与中央政府的卫生改革政策保持一致。从这个意义上讲，伦理难题是我国医药卫生体制改革亟待解决的问题，也是医药卫生体制改革无法绕开的问题一、对前一轮医药卫生体制改革的伦理评价许多观点、甚至是主流观点认为，“新”的改革方案是在否定前一轮所谓“失败的改革”或“不成功的改革”的基础上形成的所以本轮改革被称为“新医改”。①但是，比较两轮改革我们认为，就中国医疗卫生体制改革的政策本身来说相互之间并没有本质的冲突和矛盾更像是一种一脉相传的关系正如《关于深化医药卫生体制改革的意见》所表述的那样新的改革方式就是“深化”既有医药卫生体制的改革》2003年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作开展“中国医疗卫生体制改革”课题研究，并形成《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》成果。该成果认为：从总体上讲，改革是不成功的医药卫生体制改革的意见》所表述的那样新的改革方式就是“深化”既有医药卫生体制的改革笔者（2005)曾撰文指出，所谓“医疗改革失败”的结论本身值得商榷因为要判断某项改革是否失败需要确定失败的“判断主体”、“标准”、“程序”。①认清这一点是非常重要的。如果认为前一轮改革是失败的那就意味着要否定既定的医药卫生体制改革政策需要重新确定新的医药卫生政策。显然，新一轮改革并非如此我们认为，与其说新一轮改革是对前一轮改革的否定，不如说是对前一轮改革的坚持。那种认为“改革不成功”的观点，尽管迎合了人们对医药卫生现状的不满情绪，引起了人们的普遍共鸣但这种模糊的观点，极易动摇改革的既定方向和政策。其实这种观点并没有找准问题的关键我们认为，问题的关键不是改革思路不对头而是改革不够深入和彻底，解决问题的思路不是否定前轮改革而是应该深化改革我们之所以将这个问题作为一个重要的“伦理问题”加以讨论是因为社会各界，尤其是普通民众正是基于这种伦理考量而对上一轮医药卫生体制改革作出“不成功”评价的。二、医药卫生体制改革的价值取向目前传统和主流的观点认为，“医疗公平”与“医疗效率”是不可兼得的；要么“效率优先、兼顾公平”，要么“公平优先、兼顾效率”，而在医疗卫生领域则应该坚持“公平优先、兼顾效率”②然而，事实果真如此吗？回答是否定的。我们认为，“医疗公平”与“医疗效率”两者之间并不矛盾。之所以引起两者之间的激辩，一方面传统、主流观点持有...