智能化医保监管在医院医保工作的应用【摘要】国家加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗服务的监管延伸对医务人员医疗服务行为的监管，医院通过医保智能监控，提高医护人员对医保政策掌握能力，达到减少医保处罚。【关键词】智能化医保监管；提高效率；监控特点；分析能力【】R319【文献标识码】A【】1007-8231（2018）35-0323-02由于医保基金日趋紧张，在新的医保形式下，医保机构控费手段方式繁多，医院医保控费空前严峻，医生常常因不熟悉医保业务，从而导致被医保处罚而导致损失。在医院医生工作站、护士工作站、医保科等费用发生及控制环节安装智能化医保监管系统，能够在就医过程中触发医保审核规则，并辅助警示，便于医院内部掌握医保结算动态，事前自查自纠，达到减少医保结算扣款的目的。1.智能审核服务提升工作效率智能审核引擎主要使用了医保审核的政策性规则，以及临床医学规则库，可逐单、全面、专业的识别医嘱数据中的违规行为，并提供权威的审核依据，确保合规合理。通过对当前政策解读，结合临床诊疗原则、医院诊疗规范等定制监管规则，可以有效规范医护人员诊疗行为，提高医务人员工作效率，为医院规避风险。2.智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系参保病人在医疗机构看病，由职业医师进行诊疗。职业医师根据参保病人的病情进行就诊开药，参保病人在医疗机构缴费窗口进行医保费用结算，其中属于医保报销的部分由医疗机构垫资支付。医疗机构定期与医保部门进行医保费用清算，医保业务经办人员需要对单据进行费用审核，在此过程中需要借助医保智能监控系统提供的审核处理结果，以提高单据审核的准确性和时效性。审核后没有问题的单据，医保经办机构将基金支付给定点机构。在医师诊疗和处方开具后，以及医保支付结算过程中，医保智能监控系统将根据上传的就诊结算数据进行一轮行为监控，对于发现的疑难问题，将交由医保部门进行稽核处理。同时医保智能监控系统将基于一段时间内的就诊结算数据，进行一轮行为分析，发现数据异常问题。智能审核和医保监控的情况可实时传递给医保管理者，以为医保业务提供辅助决策支持。3.制定审核规则，构建检查体系3.1审核规则包含两大医保政策性规则、循证医学规则。其特点：（1）不影响正常诊疗流程；（2）根据患者的支付类型和险种类型智能调用相应的规则；（3）支持现行的医保支付制度：按项目付费、按病种付费、按总额付费等。医保知识库是由当地的物价收费标准以及医保政策、报销政策说明、医药标准通过一组复杂逻辑关系组合（关键内容）成为医保政策知识库和医药学伦理知识库。在审核判断时根据本地化的配码工具以及诊断语义识别工具对识别中文疾病描述来进行审核判断。3.2知识库特点通过构建专业医学知识库，提高医疗质量和卫生资源利用效率；通过对临床知识专业化、系统化的研究分析，并结合大数据挖掘和分析技术对诊疗行为中的疾病、药物、检查、材料等临床各个知识元的合理性进行揭示和定位，可以更好的规范临床诊疗行为，控制和降低临床整体医疗费用，保证医保基金使用安全。其特点如下。3.2.1权威性知识公认、权威。收录国家政策法规及国家药典委员会、卫计委、人社部、卫生部合理用药专家委员会的管理条例、指导原则、指南、须知、书籍等。3.2.2准确性知识均采用第一手原始资料，不采用经人工处理或网络下载的二手资料。3.3.3时效性定期追踪知识，更新知识库。3.3.4全面性内容上涵盖医保和医学知识；审核对象上覆盖药品、诊疗服务、耗材。从收费项目库、疾病诊断编码库、医药行业标准，到记录限用范围、疾病、用量等，细化到编码的医保条目；外加电子版药品说明书等。3.3.5可溯源每一条规则均可追溯知识，并查看原始资料。4.智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系参保病人在医疗机构看病，由职业医师进行诊疗。职业医师根据参保病人的病情进行就诊开药，参保病人在医疗机构缴费窗口进行医保费用结算，其中属于医保报销的部分由医疗机构垫资支付。医疗机构定期与医保部门进行医保费用清算，医保业务经办人员需要对单据进行费用审核，在此过程中需要借助医保智能监控系统提供的审核处理结果，以提...