国内外警讯事件（二）警讯事件1：自带药物使用超量时间安全目标：目标五：提高用药安全事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）事件分类：药物事件【事件回顾】患者，男，78岁，跌倒后腰背部疼痛，活动受限6h。X线：L1椎体压缩骨折。既往史：糖尿病、脑梗、白内障、胆结石、前列腺增生。因患糖尿病4年，平时自服金芪降糖片48片（常用剂量7-10片，tid）。出现心慌、出汗、乏力。血糖3.6mmol/L。医生和临床药师查房后发现，立即教育患者及家属，嘱其停用金芪降糖片。改用：口服二甲双胍0.5g，tid。【调查分析】此患者为老年人，2年前患过脑梗死。刚入院查餐后血糖14.3mmol/L，患者担心血糖过高，不能手术，此外腰部疼痛较严重，急于降糖后手术，擅自超量服用自带药品。【改进措施】临床药师及主管医师应对所分管的住院患者的用药史，包括：用药品种、剂量、疗程、过敏史等详细询问。临床药师应审核新入院患者的医嘱，对带药5种（各医院规定不同）以上的需要进行药品整合，并填报药品（整合）记录单，以保障患者用药安全。特别关注多种疾病、特殊药物、治疗范围窄、高龄患者医嘱整合。【给医务人员建议】由于老年患者合并多种疾病长期服用多种药物及保健品（部分患者长期服用中成药保健），忽略肝肾功能损害。在自带药品的管理上，医护人员应主动与患者沟通，了解住院前服用药物史，可以大大减低用药差错的发生。医生、护士、临床药师应密切合作，关注入院患者服用自带药物。对于年龄>65岁、合并多种疾病、带药种类>5种（各家医院规定不同）、尤其是使用如华法林等特殊药物的患者，应重点登记、管理，需要停用及家用药物由临床药师协助进行医嘱重整。对新入院患者，及时开立遗嘱，使用院内药品。【给医院的建议】我国药物重整起步较晚、受重视程度不高，没有形成一个分工明确的常态化、强制性工作，由于各医院的医疗系统尚未联网，加之无法从互联网得知患者在不同医疗机构获取的药物治疗信息。国外的研究显示，通过成本—效果分析，临床药师是参与药物整合最适宜的医务工作者。有条件的医院，应尽快建立由临床药师与并主导的、新入院患者药物整合制度并落实，进一步保障患者的用药安全。警讯事件2：给药时间错误事件安全目标：提高用药安全事件级别：Ⅱ类不良后果事件事件分类：药物事件【事件回顾】患者刘某，女，40岁，2011年在当地医院确诊为“急性髓性白血病”，一直未行规律治疗。2015年1月初因疾病复发来×院血液门诊就诊，8日为行进一步治疗入院，12日开始行DA方案治疗。DA方案包括：盐酸柔红霉素60mg静点/Qdd1-3；阿糖胞苷100mg静点/Qd、阿糖胞苷50mg静点/QNd1-7。由于×院“静脉输液配置中心”只接收长期的Qd和Bid医嘱，不接收QN医嘱。为了减少医护接受化疗药物的几率，并参考了阿糖胞苷水溶液在常温下可保存24小时，因此，主管医师在开具医嘱时将阿糖胞苷50mg静点/QN开为阿糖胞苷50mg/QD，在备注处备注9pm输入。1月16日，由于负责该患者的护士本周休，由另一个护士替班，替班护士误将阿糖胞苷50mg“9pm”静点看成“9am”，并于当日上午10点为患者输入。【调查分析】1、系统、设备、环境因素：配液中心不接收QN医嘱；科室未安装生物安全柜；医院生未使用信息系统进行闭环管理；病房输液量大，并多在上午进行，因时间限制，短时间内药品核对量大，致治疗环境嘈杂。2、材料因素：由于系统和设备等原因，医生讲QN医嘱开成了QD医嘱，在医嘱备注栏备注“9am输入”；医嘱执行单为双层复打，留在治疗师第二联字迹颜色浅且模糊。3、工作人员因素：替班护士未能及时掌握所管患者的病情及治疗方案，靠惯性思维，想当然认为QD医嘱就是上午执行。4、工作流程因素：该患者责任护士休假前对特殊医嘱进行交接班；替班护士未认真执行三查八对制度，未仔细核对给药时间。【改进措施】1、组织全科医护召开《护理质量与安全分析会》，针对原因制定整改措施。2、制定“特殊医嘱”的处理流程：（1）主班护士接受“特殊医嘱”时：主动与主管医生沟通，了解情况后向责任护士详细说明；打印医嘱执行单后检查其效果，如字迹不清应重新打印。（2）责任护士接到“特殊医嘱”后：①执行操作前核对患者治疗项目...