医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称：（章）设置单位（人）：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号□口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）批准文号字（）第号申请日期年月日醴陵市卫生和计划生育局制医疗机构简况医疗机构名称：医疗机构第二名称:登记号（医疗机构代码）：设置审批机关：设置审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性（政府办）⑶非营利性（非政府办）（）设置单位：组建负责人：机构类别：机构级别：所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、隶属地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办关系事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）主管单位名称：服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员医疗机构地址：网址或电子邮箱:电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男口女主要负责人姓名性别□男口女出生日期：年月日出生日期：年月日职务职称职务职称最高学历专业最高学历专业占地面积M2建筑面积M2绿化率（%）建筑面积中业务用房面积M2注册资金：万元资金总计：万元固定资金：万儿流动资金：一万元开业日期服务方式口门诊口急诊□住院□家庭病床口巡诊□其他服务核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗医疗机构诊疗科目申报表请在口中划代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定□01.预防保健科□□05.1妇产科□05.011~I妇科专业□□02.全科医疗科□05.02产科专业□□05.03计划生育专业□□03.内科□05.04优生学专业□□03.01呼吸内科专业□□05.0生殖健康与不孕症专业□□03.02□03.03消化内科专业神经内科专业□□□06.妇女保健科□□03.04心血管内科专业□□06.01青春期保健专业□□03.05血液内科专业□□06.02围产期保健专业□□03.06肾病学专业□□06.03更年期保健专业□□03.07内分泌专业□m06.0妇女心理卫生专业□4□03.08免疫学专业口□06.05妇女营养专业□03.09变态反应专m业口□03.10老年病专业口□07.儿科□07.01新生儿专业□04.外科□07.02小儿传染病专业□04.01普通外科专n业口□07.03小儿消化专业□04.01.01肝脏移植项口目口□07.04小儿呼吸专业□04.01.02胰腺移植项口目口□07.05小儿心脏病专业□04.01.03小肠移植项m目口□07.06小儿肾病专业□04.02神经外科专n业口□07.07小儿血液病专业□04.03M专业口□07.08小儿神经病学专业□04.04泌尿外科专m业口□07.09小儿内分泌专业□04.04.01肾脏移植项口目口□07.10小儿遗传病专业□04.05胸外科专业□□07.11小儿免疫专业□04.05.肺脏移植项口目口01□04.06□04.06.01□04.07□04.08□04.10心脏大血管m外科专业□08.心脏移植项m目口□08.01烧伤科专业口08.02整形外科专n业口□08.03重症监护m（外科）□08.04小儿外科小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿普通外科专业代码诊疗科目核定床位数代码诊疗科目核定床位数□小儿神经外08.0科专业5□09.儿童保健科□儿童生长发09.0育专业1□儿童营养专09.0业2□儿童心理卫09.0生专业3□儿童五官保09.0健专业4□儿童康复专09.0业5□15.15.015.015.015.015.015.015.0精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业□10.眼科口□16.传染科□16.01肠道传染病专业□11.耳鼻咽喉科□□16.02□呼吸道传染病专业□耳科专业11.0□16.0肝炎专业13□11.02鼻科专业□□16.04虫媒传染病专业□11.03咽喉科专业□□16.05动物源性传染病专业□16.0蠕虫病专业6□12.□口腔科□口腔内科专12.0业口□17.结核病科1□口腔颌面外12.0科专业口2□正畸专业12.0□□18.地方病科3□口腔修复专12.0业口4□口腔预防保12.0健专业口□19.肿瘤科5□13.□皮肤科□皮肤病专业□20.急诊医学科13.01□□13.02性传播疾病专业口□21.康复医学科口□14.□医疗美容科口美容外科□22.运动医学科口14.0口1□美容牙科14.0□□23.职业病科□2□14.03美容皮肤科□□23.01职业中毒专m业口□美容中医科□14.0口23.0尘"业口4□医疗美容心2□14.0理诊断□23.0放射病专业口53□14.06美容医疗应n用技术口□23.04物理因素损m伤专业口□23....