呼吸机相关性肺炎：抗生素治疗，24小时是分水岭，呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。美国疾病控制中心提出，VAP是经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内，所发牛的肺实质的感染。文献报道，国外VAP发生率高达70%,死亡率高达50%〜69%o国内报道，VAP发生率为43.1%,死亡率为51.6%o及时的诊断和治疗，对于挽救患者的生命，改善患者预后有十分重要的作用。对于重症患者，要立即进行经验性抗菌治疗，是在24h以内还是在24h以外使用抗生索,预后将有显著性差异机械通气的主要H的是通过提高氧输送，改善内环境与保护机体机能，以避免多器官功能不全综合征的发牛；与此同时，随着人工气道的建立，不论是有创或是无创的气管插管，均有较高的感染医院获得性肺炎的风险。市于机械通气所致的医院获得性肺炎，即为呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)。1诊断标准和病原菌根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP的诊断包括以下儿点：使用机械通气48h以上、撤机拔管48h内，胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影，查体肺部闻及湿性啰咅，血常规白细胞10X109/L,体温衣37.5°C以上，呼吸道有脓性分泌物，可找到病原菌。广东医学院附屈医院呼吸内科主任梁标教授指出，日前最为先进的诊断手段是防污染样本毛刷吸引物定量培养，但此检查价格较为昂贵，一般是在患者经济允许的情况卞进行。支气管肺泡灌洗冋收的灌洗液定量培养确诊率亦较高。经人工气道吸引的分泌物和痰标本的定量/半定量培养目前较为常用。如果连续分离到相同细菌一定浓度2次以上，亦可认为是感染病原体。在VAP中，革兰阴性杆菌为主要致病菌，其中又以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及人肠杆菌最为常见；另外流感嗜血杆菌与沙宙菌等也是VAP的致病菌。引起VAP病原学改变的主要因索，是机械通气的时间及是否使川抗生素。①通常情况卞，早发性VAP且之前未使用抗生素的患者，多山肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌等为核心致病菌1②迟发性VAP,特别是长时间使用过广谱抗生素的患者，则多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌-及MRSA为主要致病菌1③另有一些病例中，存在着革兰阴性和革兰阳性杆菌的混合感染。2经验性治疗应尽早进行梁标教授认为，一些重症、或者是伴有高热、脓毒血症的VAP患者，要立即进行经验性抗菌治疗，凶为有研究表明在24h以内和在24h以外使用抗生索治疗预后有显著性差异。值得注意的是，首先要加强人工气道的湿化和痰液的引流。在应川抗生素治疗前，应该留取样木做细菌培养和药敏试验，同时应立即开始经验性选择抗生素治疗，并考虑患者的基础情况、既往使用抗牛素的情况及持续机械通气的时间等。另外及时止确的应用抗菌药物，是治疗VAP的关键。此外，本地区、本医疗机构细菌的耐药情况，也是需要考虑的一大因素。3四点判断经验性治疗仃效性丨I前比较常见的问题是难以获得特异性病原学诊断，不能达到向靶向治疗的转换。此种情形下最基本的参考指标是临床治疗反应，如果治疗反应良好，则原有治疗可继续48〜72h；如果治疗反应不佳，则需要寻找原因（耐药、药物剂量和给药次数安排不当、未覆盖可能的其他病原菌、宿主免疫功能受损或存在其他影响疗效的因素、诊断不确切等），采取相应对策。那么，临床保生如何判断经验性治疗是否有效呢？梁标教授指出，可以根据以下四点进行判断：①体温是否有所冋落，较用药前明显卜降；②血常规检查白细胞数量和中性粒细胞比例是否减少； ③肺部的啰音是否明显减轻； ④血气分析方而如肺功能明显改善等。如果这些指标有所改善或显著改善，则说明治疗方案有效，应坚持应用。如改善不明显甚至恶化，则尽快调整治疗方案或加大用药剂量。4治疗方案选择梁标教授谈到，有研究显示，VAP早期的经验性抗菌治疗不足或不合理组病死率显著高于治疗足够组，所以II前多数作者主张在获得培养结果之前，应当早期给予广谱抗生素联合治疗，耍求覆盖所有兹对能的病原菌，第3代头范菌素/B-内酰胺酶抑制剂是主要选择药物。有专家提出最初经验治疗应当是“猛击”，这种...