浅谈乳腺癌保乳手术治疗进展【摘要】近年来随着对乳腺癌生物学行为的进一步认识及治疗水平的提高，保乳手术已逐步取代改良根治术而成为主要术式，保乳综合治疗是包括外科手术放疗及全身辅助治疗在内的多学科综合治疗，对乳腺癌保乳术的研究应更为广泛和深入，在新辅助治疗的支持下保乳术的应用范围进一步扩展。【关键词】乳腺癌；外科治疗；保乳手术；进展【】R737【文献标识码】B【】1004-4949（2015）02-0139-01乳腺癌是人们认识较早的恶性肿瘤，对乳腺癌治疗理念和方法的变化是乳腺外科发展的标志[1]，在欧美一些国家对早期乳腺癌已普遍采用保乳治疗，在我国保乳治疗病历明显低于欧美国家，现已逐步被重视及推广。1.保乳手术的适应症1.1国际上对保乳治疗的适应症尚无统一规定中国抗癌协会乳腺癌治疗指南与规范（2013版）规定保乳治疗的适宜人群：（1）临床I期II期的早期乳腺癌，肿瘤大小属于71和72分期，尤其适合肿瘤最大直径大小不超过3cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好乳房外型的早期乳腺癌患者。（2）II期患者（炎型乳腺癌除外）经术前化疗或术前内分泌治疗降期后也可以慎重考虑。1.2保乳治疗的绝对禁忌症（1）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者；（2）病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到阴性或理想外型；（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；（4）患者拒绝行保乳手术；（5）炎性乳腺癌。随着乳腺癌辅助治疗的不断发展，保乳手术的适应症有所扩大，对一些原先属于保乳手术禁忌的乳腺癌患者也在尝试行此手术。2.保乳手术的方式保乳手术及乳房部分切除术主要有象限切除、肿瘤单纯切除和肿瘤扩大切除术，象限切除包块所在区域的乳腺组织表面皮肤和胸肌筋膜，若包块位于乳房的外上象限则和腋窝淋巴结作同一切口，整块切除。（在保乳手术中，外科医生希望切除肿瘤达到正常组织的边缘，保证肿瘤完整切除同时尽可能保留正常腺体组织从而最大限度保证美容效果。）肿瘤单纯切除即紧邻肿瘤切除病灶，据报道肿瘤单纯切除术局部复发率高达36%[2]。肿瘤扩大切除术，即切除肿瘤连同周围部分正常组织，因其局部复发率低而且美容效果好，观被广泛应用。关于肿瘤至切缘的距离一般为1～3cm切缘病理为阴性，由于切缘阳性，保乳肿物切除术后有高达22%――59%的病人需要再次手术[3]。由于缺乏标准，不同对于干净的切缘宽度的定义也是不一样的，1mm>2mm>3mm及>5mm均有报告，欧洲质量协会目前认为1mm是防止切缘阳性最小的距离。另外，为了描述切缘的干净程度，一些根据低倍视野下肿瘤细胞的多少或含有肿瘤细胞的切片数量，将其划分为局部，最小，中等，广泛四个层次级。总之，切缘的定义和安全宽度目前并没有达成广泛的共识，共识的达成也许要等到有价值的临床实验的出现。3.前哨淋巴结活检对常规的腋窝淋巴结清扫的冲击前淋巴结是最早发生肿瘤转移的淋巴结，因此以肿瘤引流的第一站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移，近年来，乳腺癌前哨淋巴结研究发展迅速，临床实验证实前哨淋巴结活检术的安全性，前哨淋巴结活检术可以提供准确的腋窝淋巴结分期，前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术替代腋清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低[4]，因此证实前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术可以安全替代腋清扫术，且复发率较低，但乳腺癌前哨淋巴结活检术探查还存在不少问题，首先前哨淋巴结活检术存在假阴性，即在少数前哨淋巴结活检术阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象，或是前哨淋巴结内有微小转移而常规病理方法未检出，或前哨淋巴结不是真正的前哨淋巴结，此乃目前前哨淋巴结活检术应用于临床的最大障碍，随着手术技术和病理技术的提高，保乳手术已成为现代乳腺癌外科治疗的一个新的里程碑。4.术后综合治疗4.1放疗保乳手术术后加用放疗一直是保乳手术的经典模式，多项前瞻性随机临床实验的结果显示，对于I、II期乳腺癌患者此种治疗模式与传统的根治性治疗模式相比较，两者的无瘤生存率和整体生存率无统计学意义，而且前者显著改善乳腺癌患者的生活质量，术后放疗应注意放疗的时间，目前已达成共识的是，术后...