二尖瓣置换术若干问题探析doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2010.18.031保留瓣下结构二尖瓣置换术(MVRP)二尖瓣置换术(MVR)中切除病变瓣膜和瓣下结构为常规术式，目前国内外部分心脏外科中心依然多数采用此种术式。然而尖瓣瓣下结构是左心室重要的解剖结构，对维持左心室收缩功能起着十分重要的作用。左心功能对于心脏瓣膜置换术后恢复及远期效果至关重要，传统二尖瓣置换术(MVR)切除病变瓣膜及瓣下结构可引起术后左室收缩力降低［1］。二尖瓣置换术中争取保留部分或全部二尖瓣下结构已为广大心脏外科医生所接受。如何保留瓣下结构迄今为止，多数作者认为改善术后左心室收缩功能，应保留前、后瓣全部瓣下结构为好。一般来说，二尖瓣关闭不全的病例，多能保留全部瓣下结构；而二尖瓣严重狭窄、瓣下结构病变严重的病例，不强求保留全部瓣下结构，一般主张保留二尖瓣后瓣的瓣下结构。保留瓣下结构时，如何保持具有完整张力的瓣下装置应引以注意。张力松弛，瓣下结构可能撞击人工瓣蕊活动；张力过高，可以影响左心室舒张功能，日后还可导致因张力过高引起腱索断裂，临床已有报道。到目前为止，由于瓣膜病变病理改变差异性较大，还没有具体指标来决定MVRP中保留腱索长度，尚有待进一步深入探讨。保留瓣下结构二尖瓣置换术中需注意的问题①预防左室流出道梗阻：左室流出道梗阻主要是由于前瓣叶及其瓣下结构保留过多造成。保留二尖瓣后瓣瓣叶及其腱索的二尖瓣置换，一般不会导致左室流出道梗阻。完全保留自体二尖瓣的二尖瓣置换，以及保留带状前瓣叶及其瓣下结构的二尖瓣置换，可由于保留前瓣叶的组织过多或缝合方法不当，引起左室流出道梗阻。对术后静息状态下左室流出道压力阶差存在者，应重新手术。②保留的瓣下结构应不影响瓣叶的活动：保留瓣下结构时保留的是几根主腱索，对于细小的腱索可切除，对多余的瓣膜组织也要充分切除，以免影响人工瓣膜瓣叶的活动。单纯二尖瓣狭窄保留瓣下装置后,是否会影响植入瓣膜的选择？多数作者认为，［2］瓣膜的型号和类型会影响植入效果。我们研究观察发现在切除冗余的瓣叶之后，全部保留，部分保留或不保留瓣下结构，其选择的瓣膜型号并无差别。当然，最好尽可能选择双叶瓣。研究结果表明，St.Jude双叶瓣在开放时突入室腔的最大深度仅为5mm,不会受瓣下结构的阻挡［3］。植入的单叶瓣，其大开口一定要朝向室间隔。随着对二尖瓣瓣下装置的解剖生理深入了解，人工瓣膜研制不断更新，低架座机械瓣以及可旋转瓣蕊机械瓣问世，为MVRP开展提供了更多客观条件。MVRP与MVR作了临床对比分析，发现MVRP具有以下优点:①术中自动复跳率高，术后心律失常减少;②术后血流动力学平稳，术后使用血管活性药物剂量、机率明显下降;③术后机械通气以及ICU观察时间缩短;④并发症少，死亡率降低;⑤术后6个月内超声心动图证实左心室内径缩小明显，最快的1例术后14天左心室内径由原来的76inm缩小至54mmo显然,MVRP在MVR中具有重要意义，值得临床术式选择中予以关注。参考文献1GamsE,HaglS,SchadH,etal.Significanceofthesubvalvularapparatusforleftventriculardimensionsandsystoliefunction：experimentalreplacementofthemitralvalve.ThoracCardiovascSurg,1991,39(1):5.2HassounaA,ElmahalawyN.Valvereplacementinrheumaticmitralincompetence：totalversusposteriorchordalpreservatiori.Cardio2vascSurg,1992,6(2)：133-13&3于昂，王敏生，王春生.评价原位完整保留瓣下结构的二尖瓣替换术.上海：中国临床医学杂志,2001,8(4):323-325.