PTBD治疗恶性梗阻性黄疽53例宋刚（辽宁盘锦市中心医院介入科124000}【】R256.41【文献标识码】A【】1672-5085（2013）15-0197-02高位梗阻性黄疽多由肿瘤引起，因涉及肝门，结构比较复杂，手术十分网难.且患者耐受性较差，同时伴有肝肾功能损伤、血清胆红素水平升高、腹水等不良因素影响，往往失去手术机会。经皮肝穿胆道引流术（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD）及内支架和内涵管置放的出现，是对梗阻性黄疽的一种姑息性治疗方法,只有操作简捷、患者痛苦小、并发症少、减黄效果显著等优点，配合胆道内支架置入，使恶性梗阻性黄疽患者生存质量明显提高，生存期得到明显延长。一、资料我科自2009年至今共收治了梗阻性黄疽患者107人，其中恶性梗阻性黄疽患者75人，行PTBD治疗患者共53例。二、方法患者取仰卧位，消毒铺巾，局麻下在于患者平静吸气后憋气时透视确定右腋中线肋隔角以下的肋间隙、肋骨上缘为穿刺点。皮肤切开2-3mm,用21G长千叶针先刺入皮下，嘱病人憋气，针尖向11胸椎体（右心膈角以下）方向迅速刺入至脊柱右缘2cm处，针尾接5mm针筒，在缓慢退针的同时负压抽吸，针筒内抽到肭汁时立即停止退针，并在透视下试注少量造影剂，确认造影剂在肝内胆管后再推注适量36%低浓度造影剂直至肝内胆管全部显示（必须用生理盐水稀释造影剂，否则高浓度造影剂会掩盖导丝显影而影响下一步操作）。如穿刺左肝管，可在超声引导下穿刺成功后在移至透视下进行。针尖定位后拔出针芯，用20ml注射器吸取稀释1/2—1/3的造影剂，透视下边退针边注射以获取良好胆道显影。退出千叶针，观察造影图像，选择较斜行的二级胆管为预穿刺部。局部皮肤切一小U后用蚊式止血钳扩张皮下组织，术者手持PTCD套管针先刺入皮下，嘱病人闭住气，透视下向己显影预穿位刺入胆管。若未刺中，退至肝包膜下再行穿刺。穿刺入位后拔出针芯，缓慢冋退针套。观察到流出物为胆汁后经套管针送入泥鳅导丝，试行通过阻塞段，进入胆总管下端或十二指肠。若导丝不能通过则固定在阻塞胆管近端。固定导丝，外撤套管，经导丝用扩张器预扩皮肤，插入导管鞘，换接小猎头导管。外接注射器注入稀释造影剂显示狭窄段，经导丝导入内引流管或内外引流管侧孔段跨过狭窄段。收紧牵引丝线，使引流管末端盘曲成圈，以防滑脱。皮肤固定引流管后外接引流袋，手术完毕三、结果手术成功51例，2例因患者出现术中心脑血管情况改变而不适宜手术而手术终止。术后黄疸消退及减轻51人，达100%，血清胆红素及转氨酶降低或恢复正常51人，达100%，。术后2例胆道出血，经保守止血对症治疗好转。术后随访25例，术后生存吋间2个月至16个月，平均生存为8个月。四、讨论恶性阻塞性黄疸可引起胆道内压增高，使肝细胞肿胀、肝功能受损、胆汁停止分泌、Kupffer细胞功能低下。出现高胆红素和胆酸盐血症吋，会产生凝血障碍、肝及肾功能衰竭、免疫功能损害、胃肠道粘膜受损害及败血症［1】,或因体内内毒素增加而导致死亡。晚期恶性阻塞性黄疸病人由于病变范围人、病史吋间长、年龄大、体质差等原因，不能耐受手术或外科手术，切除率低。PTBD操作相对简单，成功率高，本组病例成功率100%。对多支胆管梗阻者可分别穿刺引流，条件允许者可放置胆道支架。治疗效果明显，本组病人均为年老病人，因合并多种合并症，或原发病变己处晚期，失去了手术根治的吋机。经皮经肝胆管引流缓解了黄疽，术后血清胆红素、转氨酶下降，改善了因阻塞性黄疽引起的各种症状，改善了病人全身状况，恢复了部分肝功能，提高了病人生存质量。并发症少。五、结论经皮经肝穿刺胆管引流(PTBD)术简便、安全、微创，是治疗梗阻性黄疽的有效方法，尤其适用于高龄晚期危重病人。术前认真阅读影像资料，充分评估胆道狭窄部位和程度，选择合适的穿刺部位是成功的关键。对于胆总管下端或壶腹周围癌，应经皮穿刺石肝管。对于胆管癌肝门部阻塞者，可采取分别穿刺左、右肝管。必要吋可在超声引导下进行。如能通过狭窄段，应放置内外引流管。对于病情危重或导丝导管不能通过狭窄段的病人，则放置外引流管。安放吋应避免引流管侧孔置于肝实质内而导致胆道出血。术后应开放引流，保持外引流通畅,加速黄疽减...