无保护左主干病变应用雷帕霉素支架治疗冠心病的临床疗效观察【摘要】目的：回顾性分析无保护左主干(UPLM)患者的临床治疗情况，观察手术的安全性、有效性，近期疗效。方法：分析40例UPLM患者一般资料、手术操作技巧、手术前后的临床与影像学结果以及住院和出院近期内的主要心脏不良事件的发生情况。结果：所有病例经过经皮冠状动脉支架术(PCI)，病变分为开口病变、体部病变、末端分支病变，经过手术治疗，无严重的心脏事件发生。结论：在药物支架逐步成熟的年代以及随着手术医生的手术熟练程度逐步成熟，使曾经是外科治疗的左主干病变通过药物支架获得了良好的近期疗效，近期无心脏严重事件发生。【关键词】无保护左主干；药物洗脱支架；经皮冠状动脉支架术doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.019左主干(leftmaincoronaryartery，LM)是冠脉系统中最重要的一支血管，其分别向前降支(LAD)和回旋支(LCX)供血，占左心室供血的70%，一旦发生狭窄或者血流中断，将造成灾难性的后果[1]。在过去的非药物支架时代甚至更远，无保护的左主干病变(unprotectedleftmain，UPLM)一直被认为外科治疗的首选，后来随着裸支架的出现，经皮冠状动脉支架术(PCI)使UPLM的支架治疗成为可能，但血栓问题仍困扰着PCI治疗的发展。随着药物洗脱支架(drugelutingstent，DES)的临床应用，UPLM的治疗有了突破性的进步，使得支架内的血栓发病率显著降低[2]。现将笔者所在医院40例UPLM的冠心病患者治疗结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取笔者所在医院2010年6月-2011年12月40例经PCI治疗的患者。所有患者在PCI术前先行冠状动脉造影(CAG)，诊断为左主干病变后，择期对UPLM患者行PCI治疗。40例患者中男31例，年龄为32~75岁，平均(50.5±9.7)岁；女9例，年龄50~70岁，平均(48.7±6.6)岁。其中糖尿病患者9例，吸烟者30例，陈旧性心肌梗死8例，血脂异常者21例，高血压患者22例。单纯UPLM开口病变者8例，体部病变者11例，末端分叉病变者21例。血管狭窄60%~95%，平均为(70±9)%。所有入选病例均行心脏超声检查，要求射血分数EF≥50%，所有患者经心外科会诊，均要求PCI治疗而拒绝外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。1.2方法1.2.1术前准备所有入选患者均常规应用二联抗血小板治疗，包括肠溶阿司匹林100mg/d和氯吡咯雷片75mg/d，均常规使用低分子肝素抗凝治疗。同时使用β受体阻滞剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以及他汀类药物，与所有患者及家属交代可能出现的严重心脏事件(MACE)等，并与家属签订手术协议书。1.2.2PCI治疗所有准备进行治疗的患者常规备选两条血管入路，右桡动脉和右股动脉，首选前者，次选后者。采用6~7F动脉穿刺鞘，指引导管选用XB、EBU、JL系列，导引导丝选用BMW、ATW、Runthrough等，预扩张球囊和后扩张球囊选用Maverick、B/braun等。支架选用雷破霉素支架，包括EXCEL、Partner、Cypher支架。导管室内常规备用主动脉球囊反搏(IABP)装置。肝素以70~100U/kg动脉内注射。对于开口病变，要求尽可能直接支架植入术，准确定位，使支架突入主动脉内1~2mm，以完全覆盖病变，释放压力为14~16atm，常用的手术体位是正位加轻度头位，均一次释放成功，然后使用后扩张球囊18~22atm进行后扩张，使支架与血管壁贴壁良好；左主干体部病变基本与开口病变操作相同，要精确测量病变的长度，使支架的远端不至于撕裂前降支的开口或者回旋支的开口或者影响中间支。常规使用导丝保护可能累及的血管。对左主干末端分叉病变，原则是尽可能采用单支架术[3]，即LM-LAD或者LM-LCX，如果累及分支较粗大，则采用Provisionalstenting策略，在LCX或者LAD内再植入支架，或者单纯的球囊扩张，贯穿支架直径为3.5~4mm，长度从8~24mm，平均为(16.9±5.1)mm。如果病变复杂，则采用Cullote技术，或者Stepcrush技术，所有分支病变最后行球囊Kissing技术。1.2.3术后处理经右桡动脉的患者术后立即拔出动脉鞘管，经股动脉途径在手术后4h根据ACT或者APTT时间给予拔管。患者常规术后进入CCU观测24h。拔管后6h使用低分子肝素，不常规使用普通肝素，患者经评价安全后回到普通病房。嘱患者服用氯吡咯雷至少一年以上，满一年时，行CAG再行复查评价LM支架植...