公立医院医保工作管理精细化探讨胡天烨[摘要]现阶段，我国大力改革医疗保险体制，出现了一些新问题和新情况，影响了医院医保管理工作的顺利开展，制约了医保管理水平的提升。针对这种情况，本文探讨如何实现公立医院医保工作管理的精细化，希望能够为同行提供一些有价值的参考意见。[关键词]公立医院；医保管理；精细化doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2016.08.070[]R197.32[]A[]1673-0194（2016）08-00-01在我国社会保障制度体系中，非常重要的一个组成部分就是医疗保险制度，其与全社会人民的切身利益息息相关。近年来，我国医疗保险制度不断成熟，覆盖范围得到了显著扩大。但在持续改革过程中，也出现了一些新问题、新情况，需要将医院医保工作的精细化管理科学开展下去，以便与新的制度相适应，充分发挥医保管理工作的优势。1现阶段公立医院医保管理工作中存在的问题1.1医保管理没有明确分工在医疗保险体制改革过程中，扩大了医保工作的范围，在政策性工作的基础上，还涉及其他领域，如临床护理、医保政策宣传、计算机管理、费用核算等。大部分医院已经将医保科给独立设置了出来，但是复杂多样化的工作内容，导致科室专业人员不够，会有其他科室人员负责部分医保工作。因此，医院在医保管理工作中，没有明确分工，不同科室之间存在矛盾和重叠现象，加大了医保患者就医难度。1.2医保政策宣传力度需要进一步加大部分医保参保患者没有充分熟悉和掌握医保政策，仅仅了解医保的基本政策，不了解就医流程、门槛费以及报销比例等细节知识，如果有问题出现在就医过程中，就可能会抵制医院医保政策，纠纷增多，医保患者的利益遭到损害，也增加了医院管理工作的难度。且医疗保险制度涉及到较多的险种，如城镇职工医保、农村合作医疗等，这些保险的报销比例、报销内容差异较大，患者对医保政策了解不全面，医院医务人员工作任务繁重，需要医院大力宣传医保政策。1.3医疗费用增长速度过快虽然经过了多次医疗体制改革，但是老百姓看病难、看病贵的问题依然普遍存在。医保病人享有医保报销优惠，但仅仅将基本医疗保障提供给患者，还有诸多药品、检查等是无法报销的。过高的医疗费用，也会增加医保工作管理难度。其中，医疗费用的增长有多方面的影响因素，如人口老龄化趋势加快，增加了人群患病概率及次数；使用较多高精尖诊疗大型仪器，增加医疗费用；药品费用居高不下，且有较多的自费藥品；医疗保障制度需要进一步改革和完善等。2公立医院医保工作管理精细化的对策2.1完善医院医保管理体系，明确各科室医保职能为深化医疗保险制度改革，需要完善构建医院医保管理体系，医保管理体系涵盖了院长、主管院长及医保管理部门等诸多个组成部分，应明确医院各个科室的医保职能。通过构建完善的体系，可以促使医保管理得到规范，提升医保服务质量，提升患者满意度，优化医院整体形象，从而国家制定的各项医保政策法规得到顺利实施。2.2开展医保政策培训工作医疗保险工作具有较强的政策性。对于医院医保管理部门来讲，要大力组织培训工作，帮助医务人员积极学习医保新政策规范，以便适应医疗保险制度不断改革的形势。每年医院医保管理部门可以开展两次左右的培训，且向医院官方主页上及时上传新的医保政策，以促使医院内的医务人员及时学习和掌握相关政策，规范医院医保管理工作，丰富医务人员医保知识，及时解决患者就医过程中出现的问题，提高医院服务质量。2.3做好医疗质量管理工作，控制医疗费用要规范科学管理医疗行为，依据相应的标准和要求将药品、诊疗规范执行下去，促使医疗质量得到提升，切实维护患者的合法利益。在管理实施过程中，可以从以下方面努力。首先，实施单病种付费模式，严格控制某一病种的费用总额，逐渐避免医保基金浪费，标准化管理各项医疗服务行为。其次，实施医保分科指标管理，对临床科室病种进行汇总考核，依据专业科室的不同，来分类控制。严格控制医疗费用，杜绝医保资金浪费问题。2.4科学处理医院、医保及患者之间的关系通过实施医疗保险制度，医院的主要职能是提供医疗服务，医保管理部门则是制定和管理医疗保险制度，使患者享受医疗服务，这三者之间存在密切联系，...