难治性高血压的诊断与治疗【关键词】难治性高血压；治疗；醛固酮拮抗剂高血压患者屮约10%〜15%被分类为难治性高血压［1,2］,现己明确难治性高血压常常伴有亚临床器官损害和高发额外心血管（CV）危险［2］,难治性高血压的治疗仍面临着严峻的挑战,本文拟就近年认识的难治性高血压的定义、发住原因及处理意见等问题进行简要综述。1难治性高血压的定义应用改善牛活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药物治疗仍不能使收缩压（SBP）和舒张压（DBP）控制到目标水平时称为难治性高血压（或顽固性EH）［2,3］。JNC-7在定义小强调了包括利丿求剂的3种药物，但没有考虑改善生活方式，2003年ESH/ESC指南［4］增加了注意住活方式，但没有包插利丿永剂，我国的2005年高血压防治指南［3］和2007ESH/ESC指南［2］在定义治疗计划时同时包括了利冰剂和注意生活方式有其重要的临床意义。但是Pimenta认为不能耐受利尿剂，而使用3种其他类型抗高血压商物,以及使用34种抗高血压药物仍不能控制BP者也应考虑为难治性高血压。2假性难治性高血压假性难治性高血压是因为不能正确地测定BP,不适当的药物选择或剂量，依从性差或口大衣效应等造成的BP不能控制的一种现象，在确诊假性难治性性高血压前应细心排除。全部高血压约20%〜40%可发住口大衣效应，难治性高血压小可能更常见，女性和老年人屮较易发生，ABPM与靶器官损害程度及临床BP相关性较好，是排除口人衣效应和假性难治性高血压的重要方法［5〜7］。Vidt对怀疑为假性高血压的线索进行了总结：（1）缺乏靶器官损害的显著BP升高。（2）成功降压后出现与低血压一致的症状。（3）肱动脉传导血管钙化的放射学证据。（4）胧动脉压〉下肢动脉压。（5）严重的单纯收缩期高血压。（6）Osler's操作阳性（即袖袋充气超过SBP后能触摸到坚硬的条索状梯动脉）［8］。3难治性高血压的常见原因3.1容量负荷过重容量负荷与过多食盐有关，继发于慢性肾病（CKD）或肾衰竭未使用相应的利尿剂造成的钠潴留者可能发生难治性高血压。3.2吧胖难治性高血压常伴有肥胖，水钠潴留激活交感及RAAS刺激可能是肥胖者BP升高的原因,Framinghan研究显示BM1>30kg/m2比BE40kg/m2需要3〜4种抗高血压药物控制BP比3.3外源性物质非笛体类抗炎药（NsAlDs）可能通过前列环素导致水钠潴留而升高BP,老年和糖冰病患者特别敏感，所有NSAlDs均能升高平均BP并对抗药物的降压效应。3.4M服避孕药能使所有服药者BP轻度升高，少数人明显升高其至发生难治性高血压。3.5大量饮酒过量饮酒（$4杯/天）的男性可能50%难以控制BP。3.6其他包括可的松、合成类固醇、拟交感神经药物、吗啡、环沦霉素、促红素、化学治疗剂、抗抑郁药等。4继发性高血压继发性高血压中难治性高血压发生率远远超过一般高血压人群。4.1醛固酗过多症过去多认为醛固酮通过促进钠潴留和容量负荷导致高血压，但近年研究醛固酗对血管平滑肌的非基因效应发现其主要通过对血管的直接收缩作川和改变顺应性而导致高血压。动物实验证实醛固酮通过改变弹性蛋白和胶原密度而增加僵硬度，明显升高脉压和纤维素合成，醛固酗可对脑及中枢神经系统（CNS）产生直接作用而升高BP,通过抑制NO产生，醛固酗能损害内皮依赖的血管功能，慢性醛固酮过多症对难治性高血压患者CVD进展可能触立于BP的影响，近年发现其具冇介导靶器官损害作川［9］。醛固酮过多症是继发性高血压最常见的原因，常导致难治性高血压，在难治性高血压屮的发卞率高达17%〜22%o因为现代醛固酮过多症不一定伴冇低钾和肾上腺肿瘤，因此Pimenta主张即使正常血钾的难治性高血压也应评价醛固酗过多症［6］。检测血浆醛固酮浓度（PAC）/血浆肾素活性（PRA）比率（ARR）作为筛选试验具冇足够的敏感性和特异性［6］。ARR增高应怀疑醛固酮过多症,必要时CT或腹腔镜肾上腺切除证实。4.2阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）OSA与难治性高血压明显相关，并能预测止常BP者发生高血压，男性发生率和严重性明显高于女性。内脏脂肪刺激醛固酮释放，交感激活以及低氧血症刺激钠潴留可能是醛固酮过多、肥胖、OSA互为因果的机制［10］。4.3CKDCKD是难治性高血压常见的原因，造成长期BP控制不良、体液潴留、RAA...