重症精神病个案管理档案健康档案号：口口口-口口口口口姓名：性别：男女身份证号码：现住址：监护人：联系电话：责任医师：李波黄河卫生院基本公共卫生服务办公室个案管理计划制定日期：年月日制定次数：次危险等级:0级口1级口2级口3级口4级口5级口目前就医方式:门诊口住院口社区治疗口社区康复口自购药治疗口未治口如未治，未治原因:已治口未治口1、经济条件不允许2、觉得病已好3、对治疗无信心4药物不良反应5、其他：目前管理等级:1级管理口2级管理口3级管理口4级管理口服药方式：1自行服药口2他人提醒服药口3强制给药（含暗服）口4多途径口5注射给药口6医嘱停药口7自行停药口康复地点：未落实口在家口社区口其他地点口-------------------劳动收入水平：无口有口元/月下阶段管理级别：1级管理口2级管理口3级管理口4级管理口个体服务计划中需要考虑的领域：精神健康状况口个人对疾病的反应口友谊/社会关系口工作/休闲/教育口家庭和社区支持系统口居住状况口身体健康状况口药物治疗的管理口应对压力能力口日常生活技能口收入口权利和主张口个人和他人安全口复发的早期症状口（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1、现况评估，明确问题2、确定目标，制定指标3、采取策略4、责任人/完成时间责任人：完成时间：年月日责任人：完成时间：年月日责任人：完成时间：年月日责任人：完成时间：年月日患者签字：个案管理员签字：李波重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理口签字：初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年月日医生签字重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患者对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院□末次出院时间年月日实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是□转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情...