急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗中的抗凝进展【摘要】近年来，肝素与比伐芦定的抗凝方案选择为热门话题，PCI技术和围手术期管理质量不断提高，各项研究就出血风险、急性支架内血栓事件等并发症的风险各持己见，减少血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用、比伐芦定的延迟注射、高效P2Y12抑制剂、药物涂层支架的更新等均为急性心肌梗死患者提供了更好的治疗选择，其中冠状动脉内注射比伐芦定可能是更好的选择。【关键词】经皮直接冠状动脉介入治疗;比伐芦定;肝素;急性冠脉综合征R541.4A2095-1752（2019）16-0012-03AdvancesinanticoagulationinpatientswithacutecoronarysyndromeundergoingpercutaneouscoronaryinterventionHeYi,DaiShuren(correspondingauthor)DepartmentofCardiology,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China【Abstract】ChoosingbetweenheparinandBivalirudininanticoagulantsolutionhasbeenahottopicinrecentyears.WiththeprogressofthePCItechnologyandperioperativemanagement,studiesfocusingontheriskofacutecomplicationssuchasbleedingriskandstentthrombosiseventswerediscussedanddevelopedmanydifferentopinions.ReducedglycoproteinⅡb/Ⅲainhibitors,delayedinjectionofBivalirudin,high-intensityplateletinhibitorsandtheDrug-elutingstentprovidesabettercurativeeffectforpatientswithacutemyocardialinfarction,andcoronaryarteryinjectionofBivalirudinmayturnouttobeabetterchoice.【Keywords】Percutaneouscoronaryintervention;Bivalirudin;Heparin;Acutecoronarysyndrome.急性冠脉综合征发病率的逐渐提高，经皮直接冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）用于恢复患者冠状动脉血流再灌注，是目前恢复心肌血供、改善预后的最有效手段。抗凝治疗在经皮冠状动脉介入治疗中起关键作用，但抗凝方案的选择以及出血、血栓风险的权衡，会严重影响介入治疗的效果。肝素或比伐芦定的抗凝方案的选择争议仍较多，本文拟对近年的相关研究做一综述。1.国内外相关研究1.1比伐芦定较肝素+GPI相比，明显减少出血风险ACUITY、HORIZONS-AMI、ISAR-REACT4等3个研究对行PCI的患者进行报道，单用比伐芦定、肝素+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）进行对比，结果显示：比伐芦定组的明显降低了出血率，改善了临床终点事件。但HORIZONS-AMI研究发现，比伐卢定组24小时内急性支架血栓形成的风险增加[1-3]。这三组研究中均未排除GPI对出血率的影响，且术前抗血小板治疗均采用氯吡格雷，而未使用高效P2Y12抑制剂。1.2比伐芦定增加急性支架血栓风险EUROMAX研究为了减少比伐芦定组急性支架血栓事件，在术后低剂量延时注射比伐芦定（0.25mg/kg/h）4h。结果显示：在转运过程中开始使用比伐芦定，确实改善了30天的临床结局，减少了严重出血，但术后继续低剂量延时注射比伐芦定并不能减少急性血栓风险[4]。EUROMAX研究中急性血栓事件再次分析，比伐芦定组急性血栓事件发生时间都很短，在术后2.3h左右。采用术后低剂量延时注射比伐芦定并不能减少血栓风险，而采用高剂量（1.75mg/kg/h）延时注射时，减少了急性血栓事件发生率（与肝素组相近），且并没有增加出血等风险[5]。这为比伐芦定的延时注射提供了有利证据。而TamezH于2017年对HORIZONS-AMI中血栓事件再次分析时，指出比伐芦定组手术时间越短，急性血栓风险越大，而肝素+GPI组却无这个现象。这可能是因为快速撤销比伐芦定后，口服抗血小板药物的抗血小板功能有限所致[6]。1.3比伐芦定降低出血风险与GPI的使用率相关此后，HEAT-PPCI研究为排除GPI对出血风险的干扰，严格控制GPI的使用率（比伐芦定组：13%，肝素组：15%）。且实验结果表明：比伐芦定组并没有降低出血风险，反而增加了血栓风险，这与既往研究结果截然不同[7]。血小板亚组研究表明肝素和比伐芦定的抗血小板作用无显著差异，比伐芦定延长了血栓形成时间，但增强了最大血栓强度，这可能会导致急性支架内血栓产生[8]。1.4比伐芦定术后高剂量延时注射的安全性及有效性为解决比伐芦定的高血栓风险，B...