※申請書及附件請依序排列後於右上角裝訂此資料收件後恕不退還惟將尊重個人機密予以嚴格保密※寄件地址10550台北市松山區南京東路三段303巷14弄4號財團法人台北行天宮急難濟助收\關懷專線0800-217885/02-25026606『行天宮急難濟助』個案轉介申請表申請項目：□家庭急難濟助□學生急難濟助□醫療急難濟助(公部門、社福團體/案主為一般民眾)(學校/案主為學生)(醫院/案主為一般民眾)---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---收件編號：註1.本表需由社會局社會課醫院社工室各慈善社福機構專業社工人員或學校單位填寫(收件---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---案主姓名性別□男□女職業/科系年級出生年月日民國年月日身份別□一般□原住民□榮民□新移民□其他身分證字號聯絡地址聯絡電話必填個人存摺必填案主有帳戶：□可使用□遭凍結手機號碼案主無帳戶：□可開戶□無法開戶I.本人已詳閱相關辦法，同意提供個人資料、家庭成員概況並同意「行天宮急難濟助」與第三方查詢，供審核使用。II.通過審核者之補助款金額將列計當年度收入，並將依國稅局規定寄發扣繳憑單。III.本人明白有權對轉介申請表與其附件行使以下權利：1.查詢或請求閱覽2請求製給複製本3.請求補充或更正4.請求停止蒐集、處理或利用5.請求刪除本人個人資料。但若未完整提供個人資料將影響本人審核結果。案主簽章：(必填)法定代理人：(與案主關係：)※依個資法第九條「免告知義務」說明若案主或法定代理人已簽名請略過至今仍不知其法定代理人為何人（或無法聯繫），為免損害案主接受濟助審查權利，及促進社會公益，故未向其告知以上兩點事項。另為免影響審核結果，同意提供案主資料、家庭成員概況並同意「行天宮急難濟助」與第三方查詢，請各相關單位配合協助案主度過難關。主管/承辦人：年月日轉介單位名稱必填住址必填轉介人/電話必填/Email申請日期導師/電話/Email年月日家系圖：說明：請敘述家庭背景、成員及主要經濟來源狀況、急難原因及需求....等家庭所有成員狀況稱謂姓名年齡存/歿健康狀況就業、收入情形或就讀學校年級保險別請填數字稱謂姓名年齡存/歿健康狀況就業、收入情形或就讀學校年級保險別請填數字案主保險別(可複選)1.健保2.勞保3.國保4.農保5.漁保6.公保7.軍保8.眷保9.榮保10.福保11.商業保險12.其他家庭經濟狀況全戶總人口數：人，工作人口數：人，就學人口數：人全戶福利資源現況低收入戶類/款□低收家庭生活補助□特境家庭生活扶助□學校仁愛基金補助□馬上關懷□低收就學生活補助□老人生活津貼□學產基金急難救助□公所急難救助□身心障礙生活補助□兒少生活扶助□教育部助學金補助□醫院補助金額□行天宮醫療專款□其他(含已轉介單位)：全戶家庭收入□無□全戶每月工作平均總收入：元□全戶利息收入元□其他:________全戶家庭支出□生活費元/月□房貸元/月□房租元/月□學雜費元/學期□醫療費元□喪葬費元□其他主要負擔家計者□死亡□身心障礙者□服刑□重大傷病患者□其他檢附文件□近三個月內全戶戶籍謄本(需有記事欄）□低收入戶或清寒證明□身心障礙手冊影本□重大傷病卡□診斷證明□死亡證明□醫療或喪葬單據影本□其他：轉介單位建議濟助金額機構關防單位主管轉介人員編號由本法人填寫)1050128修訂2.個案經主辦單位審查通過後通知轉介單位，轉介申請表及附件恕不退還（將尊重個人機密予以嚴格保密）。---本文于网络，仅供参考，勿照抄，如有侵权请联系删除---