急性呼吸窘迫综合症〔ARDS〕的诊治第23卷第3期2021年6月川北医学院JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGEJ"?2OO8301急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的诊治赵永生,杨绍福,张霖(川北医学院附属医院胸心外科,四川南充637000)文章编号:1005—3697(2021)03-0301JD4中图分类号:R563.8文献标识码:A1定义急性呼吸窘迫综合症(acuterespiratorydistresssyndromeARDS)是指非心源性的各种肺内外致病因素所导致的严重急性缺氧性呼吸衰竭,临床上是以呼吸窘迫,顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一组症候群….ARDS不是一个独立的疾病.作为连续的病理过程,其早期阶段为急性肺损伤.(acutelunginjury,AL1),重度的ALl即ARDS.ARDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征(multipleorgandysfuhctionsyndrome,MODS),甚至多脏器功能衰竭(multipleorganfailure,MOF),病情凶险,预后很差,病死率高达40%一50%0随着国内外广阔学者对ARDS研究的不断深入,人们对ARDS的认识有了明显提高,对其发病机制有了较为深刻的认识,提出了便于临床使用的ARDS诊断标准,积累了一些较为成熟的治疗经验和措施,ARDS的病因及发病机制错综复杂,致病环节多,目前尚缺乏针对发病机制的有效治疗措施,因此ARDS的病死率仍较高,尚需要继续深入研究.2历史回忆自1967年Ashbaugh报告12例急性呼吸衰竭以来,对ARDS的定义和诊断标准一直颇有争议.20世纪80年代初Petty和Ashbaugh等将其命名为"成人呼吸窘迫综合征"(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS).1994年首次欧美ARDS专题讨论会提出将"成人呼吸窘迫综合征"改称为"急性呼吸窘迫综合征"(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),并推荐出新的ARDS和ALI的诊断标准(见表1)一.收稿日期:2007—12一lO和过去概念比拟,此标准的差异在于ARDS可发生在任何年龄,而不仅局限于成人,以低氧血症的严重程度作为区别ALl和ARDS,不把机械通气列入诊断指标,简化了诊断程序,增强了临床医生的可入诊断标准,将严重ALl定义为ARDS,有利于ARDS的早诊早治.但新标准也存在一定缺陷,如检查(特别是床旁x光片)所发现的浸润影并无特异性.需有临床经验的医师来判断.3ARDS诊断中存在的问题准(American?Europeanconsensusconference)o该标准有其准确性和合理性,但也存在不少问题".MOSS等指出对无明显诱因的病人,应用AECC标准来诊断的阳性率很低.2000年,我国公布的ALl和ARDS标准在原有标准根底上增加了"有发病的高危因素",提高了诊断的可靠性.尽管如此,在临床工作和相关研究中,掌握ARDS的诊断标准时仍比拟混乱.3.2诊断误区:①仅参考Pao2/Fio2≤200mmHg(1mmHg=0.133kpa)就诊断为ARDS;②临床医师自己不看胸片,仅凭放射科医师报告"肺阴影",不作认真分析和鉴别;③不追查ARDS的危险因素;④不测量肺动脉楔压;⑤不排除心源性肺水肿.导致ARDS诊断困难的原因,既有医生的临床经验,又有诊断标准本身的问题(影像学改变,氧合指标,心源性肺水肿3个主要问题).3.3现标准中对影像学的规定过于简单,缺乏特异性.无论是胸片,CT或其他影像学改变均为非ARDS,多数情况只能依赖床旁x光机,而病情不允许做CT或MRI检查.302第23卷第3期2021年6月(FromTheAmerican—EuropeanConsensusConferenceonARDS,1994)3.4氧合指标,标准中氧合指数(Pao/Fio)~<300mmHg或~<200mmHg作为氧合指标,未考虑机械通气因素,而临床上氧合指数受根底疾病,痰液滞留,气道痉挛,血动力学改变,血压下降以及扩血管药物应外,氧合指数也受机械通气模式和策略的影响,加用peep后肺复张可使氧合指数发生变化.3.5心源性肺水肿的排除:AECC标准定为肺动脉楔压≤18mmHg或无左房高压的临床征象来区别ARDS和心源性肺水肿.但近期研究显示约11%的病人x光胸片和氧合指数符合ARDS而肺动脉楔peep时,肺动脉楔压可呈假性升高.3.6其它相关问题:①对"急性"概念没有作出时间规定,ARDS和间质性肺疾病时间差异较大,ARDS发病绝大多数在1周内,而后者的发生常历时数周或数月;②按现行ARDS诊断标准和ARDS具有相同生理学和放射学异常特征的一组疾病,如自身免疫性疾病,直接和间接肺损伤可能符合ARDS标准,但治疗方法和预后都不相同,容易混为一谈.4对ARDS诊断标准的建议应用1994年AECC标准时应注意下述几点:①注意是否存在ARDS的...