贲门失弛缓症球囊扩张入路途径

卫办医政发〔2011〕70号文件附件贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011年版)一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)。行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:42.9204)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。1.症状:吞咽困难,可伴有反食、胸痛、夜间呛咳,病程长,病情反复,时轻时重。2.体征:可无特殊体征或有营养不良的体征。3.辅助检查:食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症,胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。1.一般治疗:改变进食方式,包括流食/半流食、缓慢进食等。2.药物治疗:钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。4.以上治疗无效者,可考虑其他治疗(外科等)。(四)标准住院日为6–7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.0贲门失弛缓症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)血生化检查:肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度;(3)感染性疾病筛查(HBV、HCV、HIV、梅毒等);(4)胸片、心电图、腹部超声检查;(5)食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)胃镜检查时如遇可疑病变,应作活检送病理学检查,以除外食管下段、贲门部其他病变,特别是恶性病变;(2)胸腹CT。以上检查可在住院前完成,也可在住院后进行。(七)治疗方案和药物选择。1.必要时术前需纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡,并给予一定肠外营养支持治疗。2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂,修复食管粘膜,减低术后穿孔出血和感染风险。3.术后给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂。4.抗生素(必要时)。(八)出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状减轻。(九)变异及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变,如肿瘤等,不进入本路径。2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查,如安排在住院后完成,住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者,需延长住院时间,全面检查评估食管、贲门解剖功能,适当改善营养状况,建议不进入本路径。4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后,进入相应的临床路径处理。5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者,可重复食管压力测定,分析治疗无效的原因,制定严格的内科保守治疗方案,必要时考虑其他治疗,不进入或退出本路径。二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.0)行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:42.9204)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:6–7天日期住院第1天主要诊疗工作□采集病史及体格检查□完成病历书写□安排化验检查重点医嘱长期医嘱:□内科二级护理常规□流食/半流食□如存在食管潴留,需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管□其他(视基础疾病而定)□患者既往基础用药临时医嘱:□静脉输液:纠正电解质、酸碱平衡紊乱,营养支持(必要时)□血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能(非空腹可次日查肝功及血糖)□胸片、心电图、腹部超声主要护理工作□入院宣教(环境、设施、人员等)□入院护理评估:二级护理□注意事项(调整饮食,抬高床头,睡前3小时不进食)病情变异记录□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天主要诊疗工作□上级...

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