第1页共7页开颅术后辅助腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤[关键词]重型颅脑损伤；开颅手术；腰大池持续引流[]R651.1[文献标识码]C[]1673-7210（2007）06（c）-108-01重型颅脑伤GCS3～8分的死亡率在35%左右[1]。开颅血肿清除大骨瓣减压术及按Mashall降颅压措施[2]，颅内压仍然显著升高者，治疗上十分困难。重型颅脑损伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，开颅术后创面渗血流散到蛛网膜下腔，两种原因所产生的血性脑脊液引起脑血管痉挛，导致脑缺血、脑水肿而造成恶性高颅压，以及血性脑脊液导致的脑梗死、脑积水等并发症，进一步增加了治疗的难度。我科于2000年6月～2005年7月对116例重型颅脑损伤病人开颅术后辅助腰大池持续引流治疗，取得满意效果，现总结分析如下：第2页共7页1资料与方法1.1一般资料本组116例患者中男84例，女32例；年龄15～60岁，平均33岁。车祸伤68例，打击和砸伤19例，坠落伤20例，其他9例，均为直接损伤。其中减速性损伤82例，加速性损伤20例，挤压伤10例，旋转性损伤4例。全部于伤后3～4h行开颅术。1.2意识及瞳孔变化所有患者手术前均有不同程度的意识变化。其中GCS3～5分者72例，GCS6～8分者44例。术前双侧瞳孔散大者42例，一侧瞳孔散大者65例，无明显变化者9例。1.3影像学检查手术前均行头颅CT检查，提示都有不同程度的硬膜外血肿、硬膜下血肿、或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，移位＞7mm者68例。其中70例合并外伤性蛛网膜下腔出血。1.4治疗方法第3页共7页①全部于伤后3～4h行大骨瓣开颅术，去骨瓣约12cm×10cm，硬脑膜不缝合或减张缝合。②术后全部常规给予降颅压治疗；开颅前或后行气管切开术，保持呼吸道通畅，20%甘露醇加呋塞米治疗6h/次，交替应用，辅以白蛋白、糖皮质激素等。③116例患者于开颅术后第2天行腰穿放液，在常规治疗的基础上，保持CSF引流量为200～300ml/d。每日留取新鲜CSF查常规、生化。停腰穿、停腰大池引流的条件：①连续2次测颅压正常。②CSF中红细胞(RBC)2结果2.1CSF理化性质及颅内压的变化脑脊液中红细胞(RBC)＜100×106/L的时间为伤后(6.0±3.5)d；脑脊液中蛋白(TP)＜0.8g/L的时间为伤后(9.0±4.4)d。2.2并发症患者出现脑积水8例（6.9%）；发生脑梗死16例(13.8%)。第4页共7页2.3预后死亡52例,中重残36例,良好28例。3讨论3.1腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤的机制3.1.1重型颅脑损伤病人中，高颅压(ICP＞2.67kPa)的发生率可达50%～63%或更高。因此，控制颅内压是脑外伤治疗的关键之一。采用腰大池引流能有效地缓解颅内高压。3.1.2重型颅脑损伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，开颅术后创面渗血流散到蛛网膜下腔，两种原因所产生的血性脑脊液会引起：①大量的血性脑脊液含有多种血管活性物质引起脑血管痉挛，脑血管痉挛所导致的脑缺血、脑梗死是常见的危险并发症，是致死、致残的主要原因之一[3]。②大量的血性脑脊液导致血凝块堵塞脑室系统形成阻塞性脑积水，血液代谢产物刺激蛛网膜上皮细胞增生和炎性反应，导致蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下腔粘连闭塞，引起交通性脑积水。脑积水是颅脑损伤后迁延性昏迷的常见原因。③急慢性第5页共7页癫痫也是蛛网膜下腔出血者常见并发症[3]。持续腰大池脑脊液引流，通过血性脑脊液的外引流，可以加快脑脊液的生成，快速廓清血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，对减轻脑水肿，减少脑积水、脑梗死发生率均有积极作用[4]。3.1.3通过腰大池引流，甘露醇及其他脱水药用量显著减少，由此可降低因大量用脱水药而造成的电解质及酸碱平衡紊乱，减少因大量使用甘露醇所导致的急性肾衰竭，从而降低病死率。3.2腰大池引流的优点腰大池持续引流与脑室外引流或反复腰穿相比，有以下优点：①创伤小，成功率高；②流速缓慢且均匀，可控制流速；③引流量比较多；④感染率低；⑤操作次数少，节省时间，减少病人痛苦。3.3适应证和禁忌证本疗法是重型颅脑损伤控制颅内压和清除血性脑脊液的措施，笔者认为其适应证有：①大骨瓣开颅术后难治性颅高压，没有出现第6页共7页迟发性颅内血肿，脑室穿刺不成功或引流不畅者；②有明显的蛛网膜下腔出血；③...